Zatrzymać świąd – od leków przeciwhistaminowych do nemolizumabu

W badaniach nad świądem wiele uwagi poświęcono neuroprzekaźnikom oraz INTE Omawiamy jakie nowe leki zostały opracowane i jak może wyglądać nowoczesne leczenie świądu w AZS.
Dr hab. n. med. Bartłomiej Kwiek, Prof. Uła; dr n. med. Monika Kałowska Klinika Ambroziak Dermatologia Wydział Medyczny Uczelni Łazarskiego

Świąd jest jednym z najbardziej dokuczliwych objawów, które mogą się pojawić w przebiegu chorób skóry i w chorobach ogólnoustrojowych. Ciężki Świąd jest jednym z najbardziej dokuczliwych objawów, które mogą się pojawić w przebiegu chorób skóry i w chorobach ogólnoustrojowych. Ciężki świąd jest opisywany przez trapionych nim pacjentów jako bardziej nieznośny od bólu. W najcięższych przypadkach całkowicie uniemożliwia funkcjonowanie i może prowadzić nawet do samobójstwa. Do chorób ze szczególnie nasilonym świądem należą wszystkie choroby alergiczne w tym atopowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry i pokrzywka. Świąd może jednak towarzyszyć wielu chorobom niealergicznym skóry a jego obecność, umiejscowienie i charakter pomaga w ustaleniu rozpoznania (Tabela 1). W chorobach ogólnoustrojowych przewlekły i uciążliwy świąd pojawia się w chorobach wątroby, nerek oraz chorobach hematologicznych. Czucie świądu w swoich mechanizmach jest nieco podobne do czucia bólu z tą różnicą, że nie wywołuje odruchu ucieczki, a odruch drapania. Fizjologiczne znaczenie świądu ma zapewne związek z powszechnymi kiedyś chorobami pasożytniczymi i chorobami roznoszony mi przez pasożyty (Rycina 1.). W warunkach polskich, zakażenie świerzbowcem ludzkim jest nadal dość częstą przyczyną nasilonego świądu.

Wybrane choroby przebiegające ze świądem

Świąd pomaga w różnicowaniu chorób. Pomocna jest ocena jego nasilenia, czasu trwania, związku z porami dnia, czynnikami zaostrzającymi. Świąd może być obecny w zasadzie we wszystkich chorobach skóry, ale w większości z nich nie jest objawem dominującym.

 

Grupy chorób	Choroby	Komentarz
Choroby skóry świądowe (świąd jest typową cechą pomagającą w rozpoznaniu	Pokrzywka	Skuteczne są leki przeciwhistaminowe II generacji
	Atopowe zapalenie skóry	Ograniczona skuteczność leków przeciwhistaminowych II generacji
	Kontaktowe zapalenie skóry
	Liszaj płaski
	Chłoniaki skóry
	Pemfigoid pęcherzowy
	Choroba Duhringa
	Choroby pasożytnicze (świerzb, wszawica i inne)	Leczenie przyczynowe niezbędne
Choroby skóry, w których często występuje świąd	Łuszczyca
	Łojotokowe zapalenie skóry
	Trądzik różowaty
Choroby ogólnoustrojowe przebiegające ze świądem	Choroby hematologiczne
	Przewlekła niewydolność nerek
	Choroby wątroby

 

Leczenie przyczynowe

Dotychczas leczenie świądu było oparte na zwalczaniu leczeniu choroby podstawowej. przyczyny świądu, czyli Leczenie objawowe polegało na stosowaniu leków przeciw histaminowych lub modyfikujących pracę komórek tucznych (są one głównym źródłem histaminy w skórze. Okazuje się jednak, że histamina nie jest jedynym czynnikiem wpływającym na uczucie świądu i w wielu choro bach jej blokowanie nie wpływa na świąd. W badaniach klinicznych nie udowodniono jednoznacznie działania przeciwświądowego leków przeciwhistaminowych w atopowym zapaleniu skóry i w kontaktowym zapaleniu skóry! Warto zaznaczyć, że w praktyce klinicznej leki te są często stosowane w obu tych chorobach, szczególnie, gdy z chorobami tymi współistnieje alergiczny nieżyt nosa lub alergiczne zapalenie spojówek.

W badaniach nad świądem wiele uwagi poświęcano tzw. neuroprzekaźnikom, a więc substancjom wydzielanym min. przez komórki układu nerwowego. I rzeczywiście, w najcięższych przypadkach chorób przebiegających ze świądem stosuje się z powodzeniem leki działające na układ nerwowy takie np. jak leki przeciwpadaczkowe. Niestety leki te mają wiele działań niepożądanych i zarezerwowane są w przewlekłym leczeniu dla najbardziej cierpiących chorych. Ostatnio, także w Polsce, toczyły się badania nad blokowaniem substancji P – neuroprzekaźnika obecnego w włóknach nerwowych przewodzących uczucie świądu. Niestety wszystko wskazuje na to, że leki te niestety nie są skuteczne. W rzeczywistości stare leki przeciwświądowe, tzw. leki przeciwhistaminowe I generacji, dużą część swojego działania przeciwświądowego zawdzięczały ogólnemu „wyciszeniu” układu nerwowego, głównie przez działanie nasenne i uspakajające. Wykazano jednak, że stosowane np. w świądzie w przebiegu AZS – nie poprawiają ja kości snu zaburzonego świądem. Ich stosowanie powinno być więc ograniczone do doraźnego użycia, gdyż bardziej pomagają rodzinie (chory pozornie śpi spokojniej i szybciej zasypia), która mniej się wybudza w nocy. Nie dają jednak szansy na prawidłową regenerację chorego.

Ciężki świąd jest opisywany przez trapionych nim pacjentów jako bardziej nieznośny od bólu. W najcięższych przypadkach całkowicie uniemożliwia funkcjonowanie i może prowadzić nawet do samobójstwa.

Mentol i kapsaicyna

W leczeniu świądu pomocne może być stosowanie miejscowej kapsaicyny (substancji zawartej w chili) i mentolu. Za opisanie mechanizmu działania obu tych substancji przyznana została w nagroda Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny w 2021 roku. Substancje te i im podobne działają poprzez niedawno poznaną grupę receptorów które są odpowiedzialne za czucie między innymi gorąca, zimna i bólu, ale także za odczucie świądu. Ograniczeniem w użyciu mentolu i kapsaicyny jest ich potencjalnie drażniący charakter, co utrudnia lub uniemożliwia ich użycie w leczeniu np. atopowego zapalenia skóry. Należy jednak przypuszczać, że w przyszłości będą powstawały leki działające w ten sposób tj. np. przez wpływ na receptor dla kapsaicyny (tzw. TRPV1).

Leki przeciwświądowe

Układ immunologiczny	Układ nerwowy
anty IL4/13 – Dupilumab anty IL13 – Tralokinumab i Lebrikizumab anty IL31 – Nemolizumab anty IL33, anty TLSP anty IL2 Inhibitory JAK: Oclacitinib, Upadacitinib, Tofacitinib, Ruxolitinib i Baricitinib Inhibitory fosfodiesterazy – Apremilast, Orismilast, Roflumilast Inhibitory kalcyneuryny CsA Mtx IVI	NK1 antagoniści: Serlopitant, Aprepitant (badania kliniczne dały sprzeczne wyniki) Nalbufina (mu receptor antagonist and kappa receptor agonist) kanabinoidy: N-palmitoylethanolamine (PEA) TRPV1 agoniści Gabapentyna, Pregabalin antydepresanty Naltrekson (sprzeczne wyniki) Ketamina
Talidomid Lenalidomid

Leki biologiczne

Najciekawszym odkryciem w poznaniu jak powstaje świąd, szczególnie w chorobach zapalnych, było opisanie w 2004 roku tzw. interleukiny 31. Interleukiny to substancje produkowane głównie przez komórki układu odporności. Ich nazwa wskazuje na ich główne działanie: używane są do „rozmowy” pomiędzy (inter-) leukocytami (komórkami układu odpornościowego). Oznaczone są numerami począwszy od inteurelkiny 1, a numery wskazują na kolejność ich odkrywania. Ich obecność, stosunek jednych do drugich determinuje rodzaj odpowiedzi zapalnej i jest charakterystyczny dla poszczególnych chorób skóry. Już dwa lata później okazało się, że IL-31 jest jednym z głównych pośredników między układem odpornościowym i układem nerwowym, a jej receptory są obecne na neuronach (komórkach nerwowych) odpowiedzialnych za przekazywanie odczucia świądu! Potrzeba było kolejnych niemal 20 lat, aby lek biologiczny hamujący tę interleukinę został zarejestrowany w niektórych krajach w leczeniu chorób świądowych.

Obecnie, także w Polsce i w naszej Klinice, kończone są projekty badawcze pokazujące skuteczność tej strategii w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dorosłych i dzieci, leczeniu świądu związanego z atopowym zapaleniem skóry, leczeniu świerzbiączki guzkowej i świądu związanego z chorobą nerek. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że lek ten będzie przełomem w leczeniu świądu, który jest zdecydowanie najbardziej dokuczliwym objawem tych chorób. Według nas jest ogromna szansa na to, że lek ten będzie przełomem w leczeniu dzieci z atopowym za paleniem skóry. Silny świąd utrudnia prawidłowy rozwój dzieci, powoduje przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji i nastroju, a także ma niezwykle istotny wpływ na życie całej rodziny pacjenta. Co ciekawe lek ten wydaje się działać nieco mniej skutecznie na same zmiany skórne niż niektóre inne nowe leki jak np. inhibitory JAK. Jednak jego profil bezpieczeństwa wydaje się być na tyle obiecujący, że może się on stać lekiem podstawowym pacjentów z atopowym zapaleniem skóry z nasilonym świądem. Już teraz jest to jedyny na świecie lek zarejestrowany do leczenia świerzbiączki guzkowej, choroby która do tej pory spędzała sen z oczu pacjentom i dermatologom. 

 

 

Dr n. med. Monika Kałowska Jest dermatologiem oraz specjalistą w dziedzinie patomorfologii i auto rem, wyróżnionej przez WUM, pracy doktorskiej z zakresu patofizjologii chorób pęcherzowych skóry. Specjalizuje się w leczeniu chorób skóry, w tym szczególnie łuszczycy, chorób pęcherzowych, trądziku i jego powikłań, trądziku różowa tego, łysienia o różnej etiologii, chorób wirusowych skóry, dermatoz zapalnych, a także dermoskopii i w dermatologii estetycznej i zabiegowej. Od 2004 r jest związana Kliniką Dermatologiczną WUM. Jest członkiem European Academy of Dermatology and Venerology i Polskiego Towarzystwa Dermatologii i Wenerologii.

 

 

Dr hab. n. med. Ba Kwiek, Prof. U. Ła. Jest wieloletnim wykładowcą akademickim. Prowadził wykłady dla studentów Wydziału Lekarskiego, Stomatologii, Farmacji i Podyplomowych Studiów Dermatologii Estetycznej. Od ukończenia I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w roku 2000 do 2020 był związany z Kliniką Dermatologiczną WUM, gdzie odbył szkolenie specjalizacyjne i studia doktoranckie pod kierownictwem Prof. Andrzeja Langnera w dziedzinie Dermatologii i Wenerologii. W 2004 roku odbył roczny staż w Klinice Dermatologicznej Uniwersytetu w Bonn pod kierownictwem Prof. Thomasa Biebera i Prof. Nataliji Novak w ramach Stypendium Otto Braun-Falco. Ponadto był stypendystą Euroderm Excellence (Stypenium Szkoleniowe w Rzymie w 2006 roku) i American Academy of Dermatology (Stypenium Szkoleniowe w Waszyngtonie w 2004 roku). Jest autorem ponad 50 publikacji naukowych z zakresu dermatologii (leczenie trądziku, łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, chorób włosów) i dermatologii estetycznej oraz rozdziałów podręczników w języku polskim i angielskim. Jego prace publikowane w prestiżowych pismach polskich i obcojęzycznych, w tym także w najbardziej prestiżowym piśmie alergologicznym na świecie (Journal of Allergy and Clinical Immunology – organ stowarzyszenia Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii), za którą to pracę otrzymał Nagrodę Ministra Zdrowia. Jest członkiem European Society for Dermatological Research, European Academy of Dermatology and Venerology i Polskiego Towarzystwa Dermatologii i Wenerologii. Obecnie jest związany z Kliniką Ambroziak Dermatologia, której jest dyrektorem naukowym. Ponadto jest Przewodniczącym Fundacji Prof. Langnera, która zajmuje się promocją badań naukowych w dermatologii.