Terapia podstawowa w leczeniu atopowego zapalenia skóry ze szczególnym uwzględnieniem roli emolientów

Emolienty są nieodzowne w terapii AZ Warto przyjrzeć im się uważniej.
Dr hab. N. med. Elżbieta Kowalska-Olędzka

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób skóry o złożonej etiopatogenezie i przewlekłym, nawrotowym przebiegu (1,2). Dotyczy około 30% dzieci i nastolatków (rzadziej dorosłych 2,1-8%) i wpływa znacząco na obniżenie jakości życia (1,2). Zachorowalność na AZS stale wzrasta w ciągu ostatnich 4 dekad, a częstsze jego występowanie związane jest z obecnością czynników ryzyka takich, jak: środowisko wielkomiejskie, wyższy status socjoekonomiczny, wyższy poziom edukacji w rodzinie, dodatni wywiad rodzinny w kierunku AZS oraz mniejsza ilość dzieci w rodzinie (3).

W przypadku braku specyficznego diagnostycznego markera laboratoryjnego diagnozę AZS ustala się klinicznie na podstawie wywiadu, charakterystycznych objawów klinicznych oraz wykluczenia innych zapalnych chorób skóry (1,2). Do typowych objawów choroby należą: nasilony świąd (u ponad 50% pacjentów), suchość skóry oraz zmiany wypryskowe, których lokalizacja zależna jest od wieku pacjenta (1,2,3). Co więcej, 60% dzieci z AZS jest predysponowanych do rozwoju jednej lub więcej chorób atopowych, takich jak astma, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek lub alergie pokarmowe (1,2). Zjawisko to określane jest mianem „marszu atopowego”. Jakkolwiek AZS nie jest chorobą zagrażającą życiu znacząco obniża jego jakość, prowadząc do pogorszenia jakości snu, niepokoju, absencji chorobowej w szkole czy pracy, a w konsekwencji do lęku i depresji.

Patogeneza AZS

Patogeneza AZS jest wieloczynnikowa i jest wynikiem interakcji czynników genetycznych, immunologicznych, środowiskowych, infekcji, dysfunkcji bariery naskórkowej oraz stanu zapalnego. Suchość skóry wynikająca z defektu bariery naskórkowej jest stałym objawem chorobowym obecnym u wszystkich chorych z AZS. Z powodu defektu bariery naskórkowej przenikanie alergenów zewnątrzpochodnych jest ułatwione, co może pro wadzić do reakcji podrażnienia, indukcji stanu zapalnego i w efekcie uczulenia na dany alergen.

Istotą zaburzeń funkcji bariery naskórkowej są za burzenia strukturalne białek (filagryny, składników naturalnego czynnika nawilżającego) oraz nieprawidłowa budowa ,,rogowej koperty komórkowej” (korneocyty, macierz zewnątrzkomórkowa). U chorych z AZS do chodzi również do zaburzeń i niedoborów lipidów przestrzeni międzykomórkowej (zmniejszenia ilości ceramidów, zwiększenia ilości wolnych nienasyconych kwasów tłuszczowych), wzrostu pH, a w konsekwencji wzrostu przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) skutkując po wstawaniem uszkodzeń na powierzchni naskórka i nad miernym złuszczaniem suchej skóry. Patologiczne złuszczanie jest konsekwencją dysfunkcji proteaz serynowych i zaburzenia balansu w stosunku do ich inhibitorów (5). Po wniknięciu przez uszkodzony naskórek alergeny stymulują komórki dendrytyczne skóry wyzwalając uwalnianie przez limfocyty Th2 cytokin prozapalnych (IL-4, IL-5 i IL-13). Wysokie stężenia cytokin aktywują proteazy serynowe, powodując dalsze upośledzenie czynnościowe bariery naskórkowej. Komórki Langerhansa (DC) mające na powierzchni dużą liczbę receptorów dla IgE (Fc.RI) i u chorych na AZS prawdopodobnie biorą udział w rozwoju i podtrzymywaniu zależnej od limfocytów Th2 odpowiedzi na alergen. Ponadto obserwuje się zmniejszoną liczbę plazmocytoidalnych DC, odgrywających istotną rolę w ochronie przed zakażeniami wirusowymi, co może odpowiadać za dużą podatność chorych na AZS na zakażenia wirusowe skóry.

W przewlekłym stadium AZS istotną rolę w patogenezie odgrywają limfocyty Th1. Nowsze badania wskazu ją na zaangażowanie limfocytów Th17 i Th22 (4).

Nasilony świąd jest dominującym objawem AZS i może prowadzić do powstawania błędnego koła chorobowego: swędzenie/drapanie. Obecnie trwające badania nad nowymi możliwościami terapeutycznymi koncentrują się na terapii biologicznej ukierunkowanej wybiórczo na interleukiny IL-4/13 i IL-31 związane ze świądem.

Zasady leczenia

Zgodnie ze współcześnie obowiązującymi zasadami po stępowania z chorymi z AZS powstał model zintegrowanego leczenia uwzględniający eliminację alergenów, kontrolę ekspozycji środowiskowej, poradnictwo dietetyczne, poradnictwo zawodowe, poradnictwo psychosomatyczne, dobór właściwej odzieży, leczenie klimatyczne, leczenie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze w przypadkach wtórnych nadkażeń.

Terapia dermatologiczna powinna być dobierana indywidualnie i opierać się na leczeniu miejscowym, mającym na celu przywrócenie funkcji bariery skórno-naskórkowej, stosowaniu miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS), inhibitorów kalcyneuryny (mIK), fototerapii, ze szczególnym uwzględnieniem naświetlania wyselekcjonowaną długością fali promieniowania ultrafioletowego (UVB 311 nm) oraz, w przypadkach nasilonych, leków immunosupresyjnych podawanych systemowo (cyklosporyna A, metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetilu) jak również terapii celowanych, opartych na wykorzystaniu przeciwciał monoklonalnych i małych cząstek. Wybór leczenia warunkowany jest: wiekiem pacjenta, nasileniem i rozległością stanu zapalnego jak i współistnieniem innych chorób: atopowych i nieatopowych (5,6). z AZS.

Codzienna pielęgnacja skóry jest nieodłącznym elementem właściwej terapii i powinna uwzględniać mycie, regularne stosowanie emolientów oraz unikanie czynników drażniących.

Codzienna pielęgnacja

Codzienna pielęgnacja skóry jest nieodłącznym elementem właściwej terapii i po winna uwzględniać mycie, regularne stosowanie emolientów oraz unikanie czynników drażniących. Pacjenci z AZS powinni myć skórę zgodnie z zalecenia mi: 5 minutowa kąpiel w wodzie o temp. 27-30 °C przy użyciu ° środków myjących dedykowanych skórze atopowej, z do datkiem emolientu w postaci olejku lub płynu, delikatnym osuszeniem skóry bez pocierania, natłuszczeniem i na wilżeniem skóry przy pomocy emolientu w czasie nie dłuższym niż 3-5 min po osuszeniu skóry. Substancje myjące powinny mieć postać syndetów o lekko kwaśnym pH, bez SLS, z podwyższoną ilością lipidów. Należy również unikać twardej wody pośrednio uszkadzającej barierę naskórkową, wymagającej dużej ilości surfaktantów. Surfaktanty powinny być zastąpione emolientami do mycia.

Terapia emolientowa

Terapia emolientowa jest integralną częścią efektywnego leczenia chorób skóry, zwłaszcza tych, w których istotną rolę patogenetyczną odgrywają zaburzenia funkcji i struktury bariery naskórkowej. Ma znaczenie nie tylko w profilaktyce, ale też w wspomaganiu leczenia atopowego zapalenia skóry. Dzięki emolientom możliwa jest redukcja podstawowych objawów AZS, jakimi są świąd i suchość skóry oraz zapobieganie zaostrzeniom choroby. Emolienty, z uwagi na ich właściwości nawilżające, natłuszczające i uelastyczniające skórę można stosować w monoterapii jako skuteczną metodę leczniczą w AZS o niewielkim nasileniu i w terapii podtrzymującej lub jako uzupełnienie bardziej intensywnego leczenia cięższych postaci tej choroby. Mają one właściwości zabezpieczające skórę przed utratą wody, tworzą na skórze płaszcz lipidowy, zwiększają elastyczność skóry, zmniejszają uczucie świądu, zapobiegają powikłaniom po GKS oraz wzmacniają działanie GSK. Powinny dobierane być indywidualnie z powodu rzadko występujących reakcji podrażnienia. Wybór emolientu należy dostosować do wieku (stosowanie mocznika powyżej 2 roku życia), pory roku (latem lżejsze podłoża), chorób współistniejących (alergiczne, kontaktowe zapalenie skóry), właściwości drażniących (zawartość mocznika, glikolu propylenowe go), nasilenia świądu oraz preferencji pacjenta dotyczących podłoża. Aplikacja emolientu powinna odbywać się 2-3 razy dziennie, 3 minuty po kąpieli, w ilości zależnej od powierzchni skóry (200g/tydzień u dzieci, 500g/ty dzień u dorosłych). W zależności od postaci farmakopealnej zaleca się aplikację emolientu w kremie na 15 minut przed GKS, a w maści 15 minut po GKS. Starsze generacje emolientów miały postać kremów, maści i lotionów, nowsze generacje produkowane są w postaci crelo, lipokremów i kremów nanocząsteczkowych.

W skład emolientów wchodzą substancje okluzyjne (parafi na, wazelina, hipoalergiczna lanolina, oleje roślinne – rokitnika, ogórecznika lekarskiego, pszenicy, awokado) kontrolujące przeznaskórkową utratę wody, substancje zastępujące lipidy (ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, kwas pirolidynowy) uszczelniające barierę naskórkową oraz wiążące wodę humektanty (mocznik 5-10%, gliceryna, sorbitol, kwas mlekowy, dekspantenol, ceramidy, kwas hialuronowy, kolagen).

Obecnie wyróżnia się 3 generacje emolientów:

I – o właściwościach higroskopowych i okluzyjnych (wazelina, para fina, lanolina, kwasy tłuszczowe, polimery hydrofilne),

II – humektanty – mające na celu odbudowę bariery naskórkowej i nawilżenie skóry (glicerol, sorbitol, mocznik),

III – fizjologiczne lipidy (ceramidy, cholesterol, kwasy omega 3 i 6, wielonienasycone kwasy tłuszczowe) mające działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, przeciwbakteryjne, immunomodulujące, antyoksydacyjne prowadzące do odbudowy bariery naskórkowej, utrzymania jej integralności, normalizacji procesów różnicowania komórek naskórka, uzupełniania wolnych przestrzeni między korneocytami. Emolienty III generacji podzielone zostały na: aktywne emolienty będące mieszaniną tłuszczów występujących fizjologicznie w warstwie rogowej naskórka, aktywnie transportowanych do komórek żywych naskórka (ceramidy, wielonienasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol) i nowoczesne emolienty plus.

Na szczególną uwagę zasługuje grupa nowoczesnych emolientów tzw ,,emolientów plus”, substancji nie posiadających cech ,,klasycznego” emolientu, lecz cechujących się szczególnymi właściwościami dzięki dodatkom składników efektywnie wspomagających terapię AZS. Siła działania przeciwzapalnego emolientów plus porównywana jest do działania 1% hydrokortyzonu, jednakże preparaty te nie spełniają wymogów rejestracyjnych dla leków. Aktywnymi składnikami obecnymi w emolientach plus są saponiny, flawonoidy, ryboflawonoidy, lizaty bakteryjne z Aquaphilus dolomiae lub Vitreaoscilla filiformis

Korzyści wynikające ze stosowania emolientów nowej generacji (emolientów plus) wiążą się z możliwością normalizacji mikrobiomu skóry, utrzymania fizjologicznych proporcji kolonizacji skóry przez Staphylococcus epidermidis i ograniczanie populacji bakterii patogennych – Staphylococcus aureus dzięki zawartości lizatów bakteryjnych tj. Aquaphilus dolomiae jak również zmniejszanie stanu zapalnego, świądu oraz stymulację wrodzonej odpowiedzi immunologicznej (8,9). Nadmierna kolonizacja skóry przez S. aureus obserwowana jest w przypadkach zaostrzeń AZS, a także koreluje z ciężkością przebiegu choroby (9, 10). Ekstrakt z lizatu Aquqphilus dolomiae – opatentowa na cząsteczka I-modulia wykazuje w badaniach in vitro ® szczególne właściwości modulujące funkcji wrodzone go układu immunologicznego Badania farmakologiczne i farmakokliniczne wykazały, że woda termalna zawarta w emolientach plus ma wpływ na uwalnianie histaminy, działa przeciwzapalne w standaryzowanych modelach, ma właściwości immunomodulacyjne hamując niektóre cytokiny zaangażowane w etiopatogenezę AZS (interferon g, IL-2, IL-4, Il-12, Il-17, Il-18, TSLP, Il-1b, TNF a) i chemokiny prozapalne (MCP3/CCL7, MDC/CCl22, MIP-3a/ CCL20), normalizuje różnicowanie keratynocytów oraz wpływa na mikrobiom skóry poprzez promowanie rozwoju zróżnicowanej, niepatogennej flory (8,9).

U pacjentów z AZS stosujących emolienty plus obserwowano poprawę funkcjonowania bariery naskórkowej (mierzoną wzrostem oporności elektrycznej skóry), dzięki zwiększonej ekspresji filagryny i klaudyny-1, zmniejszenie TEWL i ekspresji genów dla inwolukryny (9, 11, 12). Istotne znaczenie ma również stymulowanie funkcji ochronnych naturalnych peptydów antybakteryjnych takich jak katelicydyna LL37, beta-defensyna-2 oraz psoriazyny, których zaburzenia ilościowe i funkcjonalne opisywane były u chorych na AZS oraz modulowanie receptorów żetonowych (TLR2, TLR 4, TLR5) (11). Na podkreślenie zasługuje również potwierdzona zdolność hamowania uporczywego świądu przez inhibicję receptorów aktywowanych proteazą PAR-2 w populacji pacjentów z AZS (14,15).

Emolienty plus zachowują sterylność po otwarciu opakowania dzięki nowoczesnym rozwiązaniom technologicznym (np. opatentowany system DEFI) w prearacie Xeracalm, które umożliwia uniknięcie ryzyka kontaminacji i nadkażenia zmian przez drobnoustroje rezydujące na skórze (np. S.aureus), pozwala na brak konserwantów, środków zapachowych i potencjalne go działania alergizującego. Cały proces wytwarzania preparatów emolientowych ma miejsce bezpośrednio u źródła wody termalnej – bez konieczności transportu; jest prowadzony w warunkach sterylnych, podobnie jak w przypadku produktów leczniczych. unikanie Uzupełnieniem terapii emolientowej jest czynników drażniących poprzez właściwy dobór proszków do prania, dokładnego, podwójnego płukania tkanin oraz prania odzieży po zakupie. Należy starannie dobierać odzież, szczególnie dla dzieci na korzyść przewiewnych, bawełnianych tkanin bez zawartości intensywnych, łatwo wypłukujących się barwników. Wpływ na utrzymanie re misji ma również unikanie czynników środowiskowych nasilających dysfunkcję bariery naskórkowej takich jak wysokie temperatury, duża wilgotność powietrza, alergeny sierści i śliny zwierząt, dymu papierosowego, drażniących środków czystości, staranny dobór kosmetyków ze szczególnym uwzględnieniem produktów dedykowanych alergikom, unikanie stresu. Podsumowując, codzienne konsekwentne stosowanie terapii podstawowej ze szczególnym uwzględnieniem terapii emolientowej w oparciu o nowoczesne emolienty plus jest nieodzownym czynnikiem pozwalającym na utrzymanie remisji atopowego zapalenia skóry, zmniejszenia ilości nawrotów, a także poprawę jakości życia pacjentów z tą przewlekłą dermatozą.

 

 

Dr hab. N. med. Elżbieta Kowalska – Olędzka

Zastępca Ordynatora Kliniki Dermatologii CSK MSWiA w latach 2004-2005 i ponownie w 2006r, koordynator Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Włosów Kliniki Dermatologii CSK MSWiA 2015 r do chwili obecnej, Redaktor Naczelna pism dermatologicznych: „Dermatologica” i „Ars Medica Aesthetica” 2006-2008r., recenzent polskich i międzynarodowych pism dermatologicznych. Centrum Medyczne Evimed.

 

---

 

Piśmiennictwo

1. Kowalska-Oledzka E. et al. Epidemiology of atopic dermatitis in Europe. J Drug Assessment 2019: 8:1, 126-128.

2. Eichenfield LF. et al. Current guidelines for the evaluation and management of atopic dermatitis: a comparison of the joint task force practice parameter and American Academy of Dermatology guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: S49–S57.

3. DaVeiga SP. Epidemiology of atopic dermatitis: a review. Allergy Asthma Proc. 2012; 33:227–234.

4. Gittler JK. et al. Progressive activation of T(H)2/T(H)22 cytokines and selective epidermal proteins characterizes acute and chronic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;130: 1344–1354.

5. Silverberg JI, Kantor R. The role of interleukins 4 and/or 13 in the pathophysiology and treatment of atopic dermatitis. Derma tol Clin. 2017;35(3):327–34.

6. Czarnowicki T. et al. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(1):1–11. Wollenberg A. et al. Consensus-based Eu ropean guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(6):850–878.

7. Guerrero S et al. Eau thermale d’Avčne et dermatite atop ique: Avčne’s thermal water and atopic dermatitis. Ann Dermatol Venereol. 2017 Jan;144 Suppl 1:S27-S34.

8. Bianchi P et al. Effects of a New Emollient-Based Treatment on Skin Microflora Balance and Barrier Function in Children with Mild Atopic Dermatitis. Pediatr Dermatol. Mar-Apr 2016;33(2):165-7

9. Zollner TM. et al. Colonization with superantigen-producing Staphylococcus aureus is associated with increased severity of atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2000; 30:994– 1000.

10. Aries M et al. Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of Aquaphilus dolomiae extract on in vitro models. Pediatr Dermatol. Mar-Apr 2016;33(2):165-71.

11. Galliano M F. et al. Protective effect of Aquaphilus dolomiae extract-G1, ADE-G1, on tight junction barrier function in a Staphylococcus au reus-infected atopic dermatitis model. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Aug;34 Sup pl 5:30-36

12. Bourrain M et al. Balance between beneficial microflora and Staphylococcus aureus colonisation: in vivo evaluation in patients with atopic dermatitis during hydrotherapy. Eur J Dermatol. 2013 Nov-Dec;23(6):786-94.

13. Fostini A.C et al. A cream based on Aquaphilus dolomiae extracts alleviates non-histaminergic pruritus in humans. Eur J Dermatol. 2017 Jun 1;27(3):317-318.

14. Deleuran M. et al. An Emollient Containing Aquaphilus do lomiae Extract is Effective in the Management of Xerosis and Pruritus: An International, Real-World Study. Dermatology and Therapy 2020 vol 10: 1013–1029.