Sterydy? Strach się bać

Kortykoidy dla pacjentów wymagających stałych terapii glikokortykosteroidami – GKS
Lek. Karina Polak
Lek. Aleksandra Frątczak

Choć glikokortykoidy należą do najlepiej poznanych i najszerzej stosowanych grup leków, ich miejsce w leczeniu atopowego zapalenia skóry nadal wzbudza wśród części pacjentów kontrowersje. Zbyt mało czasu, by zadać na wizycie nurtujące pytania, setki stron internetowych i ulotek krzyczących o koszmarnych efektach ubocznych, zła prasa związana z powszechnym rozumieniem „sterydów” jako „zastrzyków do szprycowania się na siłowni” niedopowiedzenia i mity odwlekanie stosowania “aż będzie już naprawdę bardzo źle” – to wszystko sprawia, że część z nas, zamiast stosować miejscowe glikokortykoidy jako element terapii, woli odłożyć przepisaną maść na półkę. Czy słusznie?

Historia odkrycia hormonów steroidowych sięga lat 30. XX wieku. Od tego momentu stały się nieodłączną częścią medycyny, pomagając – już w formie leków, setkom tysięcy pacjentów z chorobami układu oddechowego, reumatologicznymi, alergicznymi czy dermatologicznymi.

Miejscowe glikokortykoidy zajmują szczególne miejsce w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Choć podstawą zawsze jest terapia emolientowa, unikanie istotnych alergenów i czynników drażniących oraz edukacja pacjenta, zaleca się stosowanie miejscowych glikokortykoidów w łagodnym i umiarkowanym AZS; w przypadku ciężkich postaci choroby obok innych dostępnych terapii do rozważenia pozostają krótkie, kilkudniowe, doustne „pulsy” glikokortykoidów. Leki te wykazują właściwości przeciwzapalne, immunosupresyjne i przeciwalergiczne, przez co wyciszają procesy zaangażowane w promowanie zapalenia w obrębie skóry.

Istnieje kilka klas miejscowych glikokortykoidów w zależności od ich siły działania. Dobór preparatów zależy od wieku pacjenta, stopnia nasilenia choroby, postaci (krem/ maść) oraz formy terapii (reaktywna – lek ma za zadanie wyciszyć już istniejący, nasilony proces zapalny, lub proaktywna – lek stosowany przewlekle, w tym także na pozornie zdrowe obszary skóry, i stopniowo odstawiany, ma za zadanie jak najdłużej utrzymać remisję choroby).

Część pacjentów, nie tylko z atopowym zapaleniem skóry, rezygnuje jednak ze stosowania miejscowych glikokortykoidów, argumentując swój wybór obawą przed efektami ubocznymi terapii. Wśród działań niepożądanych stosowanych ogólnie sterydów wymienia się bowiem m.in. osteoporozę, cukrzycę posterydową, nadciśnienie tętnicze, wrzody żołądka, zespół Cushinga… Słowem efekty, których chciano uniknąć, tworząc preparaty przeznaczone do stosowania miejscowego. Należy więc w tym miejscu rozgraniczyć preparaty stosowane ogólnie i miejscowo, dodatkowo zaznaczając, że wymienione wyżej działania niepożądane występują zwykle dopiero po długotrwałym stosowaniu ogólnie dużych dawek glikokortykoidów. Aktualna wiedza medyczna zakłada więc, że leki doustne stosujemy możliwie najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce. Nie oznacza to jednak, że należy czekać z ich włączeniem do ostatniej chwili.

Umiejętne stosowanie mGKS przyczynia się do zmniejszenia nasilenia stanu zapalnego, wywiera działanie przeciwświądowe, a nawet… zmniejsza kolonizację skóry gronkowcem złocistym.

Czy wobec tego miejscowe glikokortykoidy są lekami idealnymi, pozbawionymi działań niepożądanych?

Początkowe „zachłyśnięcie się” tymi preparatami, które w medycznym świecie istnieją już od ponad 50 lat, mogło rzucić na nie długi cień, sięgający dzisiejszej opinii. Po wprowadzeniu na rynek nierzadko nadużywano miejscowych glikokortykoidów o dużej sile działania, aplikując je za często, na nieodpowiednie obszary skóry i bez należytego monitorowania efektów ubocznych terapii. Prowadziło to do powstawania teleangiektazji (poszerzonych naczyń), zwiększonej urażalności skóry, rozstępów czy zaniku posterydowego skóry. Dodatkowo leki, stosowane bez należytej ostrożności, powodowały okołoustne zapalenie skóry, nadmierne owłosienie, powstawanie zaburzeń pigmentacji skóry, trądzik posterydowy lub maskowały objawy miejscowych infekcji. Ta zła sława, odnotowana raz na zawsze w annałach medycyny, pobrzmiewa do dziś właśnie w formie sterydofobii, czyli obawy przed stosowaniem glikokortykoidów – niesłusznie. Wiedza medyczna nieustannie się rozwija i tak stworzono szereg zasad, mających na celu uchronić pacjenta przed wystąpieniem wymienionych efektów. Podstawę stanowi odpowiednia kwalifikacja do leczenia, uwzględniająca potrzeby skóry, jej stan (np. wykluczenie miejscowego zakażenia) oraz pozostałe możliwe opcje terapeutyczne. Klasyfikacja glikokortykoidów ze względu na siłę działania oraz wiek, od którego są zarejestrowane, to jeden z przykładów ochrony przed ich działaniami niepożądanymi – lekarz dobiera substancję w zależności od efektu, który chce uzyskać, uwzględniając potrzeby skóry w danym okresie; możliwe jest np.

początkowe stosowanie glikokortykoidów o dużej sile działania, by później zamieniać je na preparaty o stopniowo malejącym potencjale terapeutycznym; pozwala to uniknąć „efektu z odbicia”, gdy zbyt szybkie odstawienie leku powoduje nawrót choroby. Pacjent powinien być poinstruowany o sposobie dawkowania leku (tzw. reguła opuszki palca), aby wiedzieć, jaką ilość preparatu i jak często stosować. W wybranych przypadkach może stosować tzw. terapię przerywaną, czyli nanoszenie preparatu np. 2-3x w tygodniu, na przemian z emolientami. Zapobiegnięciu ewentualnym miejscowym działaniom niepożądanym służy też monitorowanie stanu skóry podczas wizyt kontrolnych, a także edukacja pacjentów, stanowią ca podstawę piramidy leczenia AZS.

Jak powszechny jest problem sterydofobii?

Szacuje się, że dotyka ponad połowę pacjentów z AZS. O ile obawy części z nich są sprecyzowane i po omówieniu z lekarzem można je wyjaśnić i rozwiać wątpliwości, że proponowane leczenie zdecydowanie przyniesie więcej korzyści, niż negatywów, badanie Charmana i wsp. z 2000r. wykazało, że aż 24% pacjentów i ich opiekunów deklaruje nie sprecyzowany lęk przed stosowaniem mGKS. W trosce o swoją skórę nie ma nic złego, jednak nauka jednoznacznie wskazuje, że umiejętne stosowanie mGKS przynosi pozytywny efekt w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Przyczynia się do zmniejszenia nasilenia stanu zapalnego, wywiera działanie przeciwświądowe, a nawet… zmniejsza kolonizację skóry gronkowcem złocistym. Ścisłe stosowanie się do zaleceń, definiowanie swoich lęków (czego konkretnie się boję po zastosowaniu mGKS?) i omawia nie ich podczas wizyty lekarskiej (obawiam się powstawania odbarwień na skórze, czy to możliwe i co mam zrobić, aby tego uniknąć?) buduje zaufanie w terapeutycznej relacji lekarz-pacjent, pozwalając dobrać optymalne, indywidualne metody leczenia. A przecież to właśnie wspólny cel: czysta skóra, brak świądu, spokojny sen i odwaga, aby choroba nie definiowała całego życia.

Jak zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych miejscowych glikokortykoidów 

• stosuj tylko leki zalecone przez lekarza,
• aplikuj leki tylko na zalecone obszary skóry – nie nakładaj ich samodzielnie na miejsca, gdzie skóra jest wyjątkowo cienka lub wrażliwa (fałdy, twarz, okolice płciowe),
• kontroluj ilość nakładanego preparatu (np. wg zasady  opuszki palca),
• pamiętaj, aby częstość aplikacji dostosować do zaleceń, 
• nie odstawiaj samodzielnie leku, „bo już się poprawiło” 
• kontynuuj terapię wg zaleceń,
• korzystaj ze źródeł edukacji dla pacjentów z AZS,
• odnotuj, na jak długo starcza Ci zalecona ilość maści pomiędzy wizytami u lekarza,
• jeśli widzisz objawy zakażenia (ropa, krosty, pęcherzyki) w miejscu, gdzie stosujesz miejscowy glikokortykoid, skontaktuj się z lekarzem – ze względu na często odległe terminy oczekiwania do specjalistów, może być to lekarz rodzinny lub pediatra, który oceni, czy infekcja jest wskazaniem do zaprzestania stosowania preparatów;
• jeśli masz obawy przed stosowaniem mGKS, spróbuj zastanowić się, czego konkretnie się boisz – najlepiej spisz je na kartce i przedstaw lekarzowi podczas następnej wizyty.

 

Lek. Karina Polak
Z wyróżnieniem ukończyła Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Laureatka stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia na polu naukowym. Autorka licznych doniesień konferencyjnych i publikacji naukowych (m.in. Polish Journal of Pathology, Acta Medica Cracoviensia). Współpracuje z wydawnictwem Medycyna Praktyczna. Członkini PTCA. Ze względu na fakt, że sama cierpi na atopowe zapalenie skóry, stara się popularyzować wiedzę na temat choroby wśród personelu medycznego oraz pacjentów.

Lek. Aleksandra Frątczak
Ukończyła Poznański Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego na wydziale lekarskim oraz Studia Podyplomowe „Medycyna estetyczna” z wyróżnieniem na Wyższej Szkole Medycznej w Katowicach, gdzie uzyskała tytuł lekarza Medycyny Estetycznej. Pracowała w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, gdzie odbywała specjalizację w dziedzinie kardiologii (ukończyła moduł internistyczny). Aktualnie w trakcie specjalizacji z dermatologii, pracuje jako asystent w Klinice Dermatologii SUM.

 

Strategie leczenia AZS w zależności od nasilenia objawów mierzonych skalą SCORAD (kolejne etapy są uzupełnieniem wcześniejszych)

1. Terapia podstawowa

• edukacja pacjenta i jego opiekunów
• emolienty
• właściwa pielęgnacja (prysznice lub krótkie kąpiele z dodatkiem olejków)
• okresowo stosowanie antyseptyków (np. kąpiel podchlorynowa)
• unikanie czynników drażniących (alergeny, stres, zmiany temp. Itd.) – jeśli je rozpoznano w obserwacji

2. AZS łagodne, SCORAD <25 okresowy wyprysk

• terapia z zastosowaniem miejscowych glikokortykosteroidów lub w zależności od lokalizacji miejscowych inhibitorów kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus)
• preparaty antyseptyczne zawierające jony srebra

3. AZS umiarkowane, SCORAD 25-50 nawracający wyprysk

• terapia z zastosowaniem miejscowych inhibitorów kalcyneuryny lub glikokortykoidów miejscowych
• mokre opatrunki
• światłoterapia
• poradnictwo psychologiczne
• terapia klimatyczna/wodolecznictwo
• interwencje psychologiczne psychiatryczne

4. AZS ciężkie, SCORAD >50 przetrwały wyprysk

• hospitalizacja
• immunosupresja ogólna: cyklosporyna
• metotreksat
• azatiopryna
• mykofenolan mofetylu
• krótkie kursy glikokortykosteroidów doustnych
• leki biologiczne

Materiał edukacyjny Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych. Materiał nie może zastąpić konsultacji medycznej i zaleceń wydanych przez lekarza