Relacja z konferencji – prof. Maciej Kaczmarski odpowiada na pytania

Zgodnie z obietnicą, kontynuujemy na łamach „Atopii” naszą ostatnią wideokonferencję, podczas której Pan Profesor Maciej Gustaw Kaczmarski oraz Pani Docent Magdalena Trzeciak, odpowiadali na pytania rodziców i pacjentów. W tym artykule publikujemy pisemną odpowiedź Pana Profesora na kolejne 8 zadanych pytań.
Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski

Pytanie 1. Specjalista dermatolog zdiagnozował a.z.s. i leczy je według procedur – objawowo. Okazuje się, że pogorszenia następowały np. po spożyciu jaja, po eliminacji następuje całkowita remisja, czy dermatolog popełnił błąd? Czy ten przypadek to nadal a.z.s.? Jak sprawdzić czy nas to nie dotyczy?

Odpowiedź: Atopowe zapalenie skóry to przewlekła choroba zapalna, w której wiodącym objawem są zmiany na skórze, występujące jako grudki sączące oraz rumień. Zmianom tym towarzyszy zawsze suchość skóry i uporczywy świąd. A.z.s. często występuje w rodzinie obciążonej chorobami alergiczno – atopowymi (astma, alergiczny nieżyt nosa, pokrzywka, alergia pokarmowa, a.z.s.). O atopii świadczy podwyższone poziom immunoglobuliny E (IgE) we krwi pacjenta. Atopowe zapalenie skóry pojawia się zazwyczaj w okresie niemowlęcym, cechuje się przewlekłością i nawrotowością objawów. W zależności od wieku pacjenta zmiany skórne zlokalizowane są w różnych obszarach ciała. Dlatego ze względu na miejsca występowania zmian alergicznych wyróżnia się postać niemowlęcą (do 2. roku życia), postać dziecięcą (do 12-14 roku życia) postać wieku młodzieżowego i dorosłego. U około 30% chorych objawy choroby i ich nasilenie oraz nawroty pozostają w związku przyczynowym z nadwrażliwością na białka pokarmowe (mleko, jaja, soja, pszenica, inne) oraz z alergią pyłkowo pokarmowa (starsi pacjenci).

Wątpliwości związane z diagnozą i leczeniem należy wy jaśnić z leczącym dziecko specjalistą dermatologiem. Na leży wyjaśnić, czy objawy skórne to a.z.s., czy alergiczne zmiany skórne po spożyciu jajka. Nie wiem, czy informowała pani lekarza o nasilaniu się zmian skórnych po spożyciu jajka, które zawiera silne alergeny. W tym przypadku wskazane by było wykonanie testów alergologicznych.

 

Pytanie 2. Czy testy na alergie opóźnione mają jakiś sens?

Odpowiedź: Alergia opóźniona to alergia, w której objawy kliniczne powstają na skutek mechanizmów immunologicznych IgE-niezależnych. Objawy występują w kilka do kilkunastu godzin od spożycia szkodliwego pokarmu (alergenu), a wyniki testów alergologicznych z krwi lub testów skórnych z alergenami pokarmowymi, zawartymi w spożywanych przez dziecko produktach, dają wynik ujemny. Taka sytuacja dotyczy około 50% osób z alergią pokarmową: dzieci, młodzieży, dorosłych. Tym pacjentom zaleca się wykonanie „płatkowych pokarmowych testów skórnych”. Szanse na wyniki dodatni testów płatkowych mogą zawierać się w przedziale pomiędzy 40-65%.

Wątpliwości związane z diagnozą i leczeniem należy wyjaśnić z leczącym dziecko specjalistą dermatologiem.

Pytanie 3. Czy dziecko może wyrosnąć, odczulić się z alergii na mleko w 6 klasie, z objawami pokrzywki po kontakcie z nabiałem? Czy próby odczulania mogą negatywnie odbić się na zdrowiu dziecka?

Odpowiedź. Rozumiem, że chodzi o uczulenie 6. klasy na alergeny białek mleka i jaja kurzego. To dziecko prezentuje najwyższy stopień uczulenia w alergii IgE-zależnej. Występująca u dziecka pokrzywka jest objawem klinicznym tego uczulenia. Takich chorych, kwalifikuje się do odczulania w nielicznych ośrodkach klinicznych, gdzie zespół leczniczy ma bardzo duże doświadczenie w leczeniu alergii pokarmowej. Warunkiem jest niewystępowanie u pacjenta objawów wstrząsu anafilaktycznego po spożyciu pokarmu (reakcja zagrażająca życiu).

Pacjenta odczula się na jeden alergen (główny), najczęściej mleko albo jajko. Wyniki odczulania na alergeny po karmowe są mierne, zarówno w Polsce jaki na świecie.

Najwyższa klasa uczulenia, bardzo silnie uczulające alergeny, charakter alergii (IgE-zależna) – to czynniki niekorzystne, które będą wpływać na efektywność odczulania i proces nabywania tolerancji (wyrastania z tej alergii).

To dziecko powinno być zawsze zaopatrzone w ampułkostrzykawę z adrenaliną!!!

Odczulanie powinno złagodzić objawy alergiczne, albo doprowadzić do ich całkowitego ustąpienia. Należy się jednak liczyć z możliwością wystąpienia niepożądanych reakcji w trakcie odczulania.

 

Pytanie 4. Czy zawsze karmienie piersią jest najlepszym wyborem u dzieci ze skórnymi problemami. Dlaczego niektórzy lekarze, proponują karmienie naturalne zastąpić mieszankami elementarnymi?

Odpowiedź. Mleko ludzkie jest pokarmem, którym natura obdarzyła kobiety w celu karmienia potomstwa. Pokarm kobiecy zawiera białko swoiste gatunkowo i jest najlepiej dostosowany do potrzeb żywieniowych i rozwojowych noworodków i niemowląt. Najkrótszy zalecany okres „wyłącznego karmienia piersią” (takiego, które pokrywa całodobowe zapotrzebowanie żywieniowe niemowlęcia) wynosi od 4-6 miesięcy. Zakłada się, że mleko kobiece ma właściwości zapobiegające rozwojowi chorób alergicznych. Jednakże około 0,5% – 1,0% dzieci karmionych naturalnie demonstruje objawy alergii pokarmowej, co pozostaje w ścisłym związku ze sposobem odżywiania się kobiety karmiącej piersią. Za te objawy odpowiadają obcogatunkowe białka pokarmowe (mleka krowiego, jaja kurzego i inne), które spożywa matka dziecka, a które w śladowych ilościach przedostają się z przewodu pokarmowego kobiety karmiącej do jej gruczołu piersiowego i do mleka kobiecego. Te obcogatunkowe białka, spożywane wraz z mlekiem matki przez niemowlęta, mogą niektóre z nich uczulić, a następnie doprowadzić do wystąpienia objawów alergicznych. Jeśli matka widzi systematyczne nasilanie się objawów alergicznych u dziecka po każdym nakarmieniu go piersią i potrafi powiązać te objawy z rodzajem spożytego przez siebie produktu – może podjąć próbę czasowego wyeliminowania tego produktu z jej diety (do dwóch tygodni). Ustąpienie całkowite lub złagodzenie objawów u dziecka jest wskazaniem do kontynuowania przez kobietę karmiącą piersią czasowej eliminacji alergizującego pokarmu. Jeżeli w ciągu dwóch tygodni objawy u dziecka nie łagodnieją i nie ustępują, dalsze stosowanie diety przez matkę jest bezcelowe. Długotrwale stosowana przez matki karmiące restrykcyjna dieta eliminacyjna może doprowadzić do osłabienia organizmu matki i nie pomaga dziecku.

Kiedy należy zaprzestać karmienia dziecka piersią i wprowadzić mu mieszankę mlekozastępczą? – odsyłam czytelników do artykułu, który ukazał się we wcześniejszym numerze Atopii.

Ustąpienie całkowite lub złagodzenie objawów u dziecka jest wskazaniem do kontynuowania przez kobietę karmiącą piersią czasowej eliminacji alergizującego pokarmu.

Pytanie 5. O czym świadczy, kiedy wszystkie objawy choroby cofają się po podaniu antybiotyku (szczególnie cefalosporyn systemowo), a po miesiącu od zakończenia antybiotykoterapii zmiany zaczynają wracać? Czy to nadal a.z.s., czy wskazania do poszerzenia diagnostyki.

Odpowiedź. Skuteczność systemowej antybiotykoterapii (w szczególności cefalosporyn) dowodzi, że prawdopodobnie pierwotne zmiany skórne miały charakter atopowego zapalenia (patrz pytanie 1.), ale zostały nadkażone gronkowcem (najczęstsze powikłanie nieskutecznie leczonej choroby). Ponieważ kolonizacja skóry ta bakterią jest stała, nawet w okresie poprawy, nie dziwi więc fakt, że po jakimś czasie od zakończenia kuracji antybakteryjnej dochodzi do ponownego nadkażenia tą bakterią atopowych zmian skórnych.

 

Pytanie 6. Jak wygląda poprawna praktyka lekarska, kiedy się robi diagnostykę różnicową – przed diagnozą a.z.s. czy po tym, kiedy leczenie choroby wstępnie zdiagnozowanej jako a.z.s. nie przynosi efektów.

Odpowiedź. Diagnostyka a.z.s. opiera się na kryteriach według Hanifina i Rajki, na która składają się tzw. objawy duże i objawy małe atopowego zapalenia skóry. Rozpoznanie a.s.z. potwierdza występowanie objawów dużych:
charakterystyczna grudka sącząca z rumieniem skóry uporczywy świąd i suchość skóry lokalizacja zmian skórnych charakterystyczna dla wieku występowania chorób alergicznych w rodzinie.

Pomocne są również objawy małe, których jest 20 (np. podwyższony poziomo całkowitej IgE w surowicy krwi – stygmat atopii).

Kryteria te są pomocne w przeprowadzeniu również diagnostyki różnicowej z innymi chorobami skóry (głównie z łojotokowym zapaleniem skóry i wypryskiem kontaktowym). Brak poprawy po zastosowanym leczeniu świadczy prawdopodobnie o tym, że czy spełniało ono kryterium tzw. kompleksowego leczenia: leczenie farmakologiczne (miejscowe, ogólne, przeciwzapalne, przeciwalergiczne), leczenie pielęgnacyjne (emolienty, mokre opatrunki, inne).

 

Pytanie 7. Czy lekarze i dietetycy zalecający testy „ na nietolerancje pokarmowe mediowane IgG” powinni być zgłoszeni do Komisji Etyki Lekarskiej? Czy testy IgG mogą cokolwiek wnieść?

Odpowiedź. Wytyczne opracowane przez światowe towarzystwa naukowe oraz Polskie Towarzystwo Alergologiczne nie zalecają wykonywania tego typu testów w diagnostyce alergii / nietolerancji pokarmowej.

 

Pytanie 8. Co może być przyczyną pojawienia się w październiku a.z.s. u 8.letniego dziecka? Jeśli podstawowe testy alergiczne wykazały alergię na trawy, wszystkie produkty których używamy w domu są hipoalergiczne, nie posiadamy żadnego zwierzęcia, staramy się kupować produkty spożywcze bez konserwantów. Dodam, że walczymy już od 5 miesięcy i poprawy nie widać.

Odpowiedź. Prawdopodobną przyczyną przetrwałego utrzymywania się objawów skórnych u dziecka jest alergia pyłkowo-pokarmowa i krzyżowe reakcje pyłków traw ze spożywanymi przez dziecko niektórymi owocami, warzywami, przyprawami. Potrzebna jest dokładna analiza diety dziecka i ustalenie, które produkty pokarmowe należy okresowo wyeliminować z diety dziecka. Jeżeli eliminacja jakiego pokarmu nie przynosi poprawy, nie należy jej przedłużać. Ważna jest także analiza rodzaju środków używanych do mycia i nawilżania skóry. Warunkiem uzyskania poprawy jest równoczesne stosowanie diety eliminacyjnej, leczenia farmakologicznego, a także pielęgnacyjnego.