Przełom w leczeniu AZS okiem eksperta

W ostatnich latach dokonał się ogromny przełom w poznaniu mechanizmu AZS, a co za tym idzie – również w powstaniu nowych opcji terapeutycznych. O nowych lekach dostępnych w Programie Lekowym B.124-pisze Pani Profesor Joanna Narbutt – krajowa konsultant ds. dermatologii i wenerologii.
Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest często występującą przewlekłą chorobą skóry, charakteryzującą się zmianami zapalnymi na skórze oraz współistniejącym przewlekłym i trudnym do kontroli świądem i bólem skóry.

W ostatnich latach dokonał się ogromny przełom w poznaniu mechanizmu AZS, a co za tym idzie również w powstaniu nowych opcji terapeutycznych. Bez wątpienia w rozwoju choroby kluczową rolę, obok podłoża genetycznego i czynników środowiskowych, odgrywa interleukina (IL)-4 i IL-13, produkowane przez limfocyty Th2.

AZS występuje najczęściej w populacji dziecięcej, u pacjentów . 6 do < 12 r.ż. oceniono częstość występowania choroby na 20%, z czego 8% cierpi na ciężką postać choroby. Choroba istotnie negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjentów, upośledza ich jakość życia i utrudnia funkcjonowanie w domu, szkole lub w pracy. AZS jest przyczyną zaburzeń snu, wpływa nie tylko na pacjenta, ale też na jego rodzinę i otoczenie. U części chorych, w celu zmniejszenia negatywnych skutków choroby, konieczne jest podjęcie leczenia ogólnego, jednakże u dzieci i młodzieży brakuje konwencjonalnych terapii, które można by włączać zgodnie z charakterystyką pro duktu leczniczego. Stąd też w praktyce klinicznej, zgodnie z rekomendacjami, stosuje się leczenie off-label. Liczne rekomendacje, światowe, europejskie oraz polskie, pozwalają na stosowanie leków immunosupresyjnych, szczególnie cyklosporyny, metotrekstatu, azatiopryny lub mykofenolanu mofetilu. Dopiero ostatnio został zarejestrowany pierwszy na świecie lek biologiczny do leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci AZS u dzieci powyżej 6 r.ż. – dupilumab, a także inhibitory kinaz janusowych – upadacytinib, który ma rejestrację u młodzieży > 12 r.ż. oraz baricytinib i abrocytynib u dorosłych. Rejestrację u chorych dorosłych posiada również tralokinumab (przeciwciało monoklonalne anty-IL-13).

Leki biologiczne to grupa leków będących dużymi, złożonymi strukturami białkowymi, które powstają w skomplikowanym procesie produkcyjnym, z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Mają one na celu regulację oraz modyfikację procesu zapalnego toczącego się w organizmie. Jednym z leków biologicznych jest dupilumab, który zarejestrowany jest w Europie do leczenia dzieci, młodzieży oraz pacjentów dorosłych z AZS, z tym że w przypadku dzieci pomiędzy 6 a 11 r.ż. rejestracja dotyczy ciężkiego AZS, natomiast u pacjentów starszych – postaci umiarkowanej do ciężkiej AZS. W każdym przypadku kwalifikacja dotyczy chorych, którzy kwalifikują się do leczenia ogólnego.

Dupilumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko receptorowi alfa interleukiny 4 (IL-4), hamującym przekazywanie sygnałów za pośrednictwem IL-4/IL-13. Od 1 listopada 2022 roku dostępny jest program lekowy B.124 (LECZENIE CHORYCH Z CIĘŻKĄ POSTACIĄ ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY (ICD-10: L20). Zgodnie z zapisami programu kwalifikowanie są pacjenci powyżej 6 r.ż. W zależności od wieku mogą być stosowane następujące leki:

• 6 – 11 r.ż. – dupilumab;
• 12-18 r.ż. – dupilumab, upadacytinib;
• 18 r.ż. – dupilumab, upadacytinib, baricitinib.

Wszyscy chorzy, którzy będą leczeni w ramach programu B.124 muszą mieć nasilenie AZS ocenione jako ciężkie w skali EASI ≥ 20. Dokumentacja medyczna chorych musi wskazywać, że stosują oni ciągle emolienty i miejscowe glikokortykosteroidy, które nie przynoszą efektów terapeutycznych. W dokumentacji medycznej wskazane jest, aby ocena nasilenia choroby przeprowadzona była przez lekarza w oparciu o skalę EASI lub/i SCORAD. Dodatkowo pacjenci powinni posiadać dokumentację medyczną wskazującą, że zastosowane u nich leczenie ogólne lub fototerapia nie były skuteczne. Istnieje konieczność, aby w dokumentacji medycznej była informacja, że leczenie ogólne lub fototerapia, zgodnie z wiedzą medyczną i re komendacjami, zostały włączone z powodu ciężkiej postaci AZS i po zastosowanym leczeniu nie uzyska no poprawy klinicznej. Te kryteria są wystarczające do włączenia dupilumabu w grupie chorych 6-11 r.ż.

Należy podkreślić, że w każdym przypadku wybór metody leczenia zachodzi w oparciu o indywidualną sytuację kliniczną, po rozważeniu stanu ogólnego pacjenta, nasilenia świądu, wpływu choroby na jakość życia i indywidualnych potrzeb chorego. Lekarz podejmuje decyzję w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie kliniczne.

W przypadku osób powyżej 12 r.ż. dodatkowo dokumentacja medyczna musi zawierać informację o niepowodzeniu, przeciwwskazaniach lub wystąpieniu działań niepożądanych po immunosupresyjnej terapii ogólnej.

Leki biologiczne to grupa leków będących dużymi, złożonymi strukturami białkowymi, które powstają w skomplikowanym procesie produkcyjnym, z wykorzystaniem inżynierii genetycznej.

U osób w wieku 18 lat i powyżej musi być w dokumentacji medycznej wykazane niepowodzenie leczenia cyklosporyną, albo przeciwwskazania do stosowania cyklosporyny, które uniemożliwiają jej zastosowanie, albo wystąpienie działań niepożądanych, które uniemożliwiają kontynuowanie leczenia cyklosporyną.

W przypadku kobiet w wieku rozrodczym wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego substancji czynnej, którą odbywa się leczenie. Istnieje również możliwość kwalifikacji do programu lekowego pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie dupilumabem, upadacy tynibem lub baricytynibem w ramach innego sposobu finansowania, pod warunkiem, że w chwili rozpoczęcia leczenia spełniali kryteria kwalifikacji oraz jednocześnie nie spełniali kryteriów uniemożliwiających włącznie do programu a informacja ta jest zawarta w dokumentacji medycznej.

Pacjenci do programu lekowego mogą być kierowani przez lekarzy dermatologów lub POZ do ośrodków dermatologicznych lub alergologicznych, które mają podpisany kontrakt z NFZ na realizację programu B.124.

Warunkiem szybkiej i sprawnej kwalifikacji jest po siadanie przez chorego pełnej dokumentacji medycznej.

Leczenie w ramach programu B.124 polega na wizytach pacjenta w ośrodku. Podczas pierwszej wizyty wykonuje się kwalifikację chorego, włącznie z weryfikacją dokumentacji i zleca się badania laboratoryjne / obrazowe obowiązujące w programie. Na kolejnej wizycie, po weryfikacji wyników badań, pacjent może już otrzymać leczenie. Leczenie jest prowadzone zgodnie z zapisami programu, w których są też wyszczególnione punkty kontrolne wizyt monitorujących skuteczność i wyniki badań laboratoryjnych. 

 

 

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt Specjalista dermatolog-wenerolog, jest konsultantem krajowym w dziedzinie dermatologii i wenerologii, a także kierownikiem Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jej głównymi kierunkami zainteresowań klinicznych i naukowych są łuszczyca, atopowe zapalnie skóry, fotoprotekcja, pokrzywka, nowotwory i alergie. Jej liczne publikacje poświęcone tym zagadnieniom znajdziemy w czasopismach medycznych krajowym oraz międzynarodowym zasięgu. Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt jest członkiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, European Society for Dermatological Research, European Academy of Dermatology and Venereology.