Odwołanie od decyzji ZUS w sprawie o rentę dla osoby z AZS

Osoby z AZS mogą się starać o rentę. Nie jest to niestety łatwe. Co pomoże w uzyskaniu właściwego orzeczenia, Wyjaśnia Krzysztof Bogusz – radca prawny, specjalista w zakresie prawa ubezpieczeń społecznych i sporów z ZUS.

Renta dla osoby z atopowym zapaleniem skóry (AZS) jest świadczeniem możliwym do uzyskania, ale bywają z tym niestety spore problemy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych bowiem, w większości przypadków, odmawia prawa do renty osobie chorującej tylko na AZS, nawet jeśli przebieg choroby jest ciężki. Dużo łatwiej ubiegać się o takie świadczenie w przypadku występowania jednocześnie innych schorzeń lub powikłań, m.in. astmy, alergii pokarmowych i wziewnych, alergicznego nieżytu nosa, choroby sercowo-naczyniowej, zespołu jelita drażliwego, choroby neurologicznej, choroby jamy ustnej (krwawienia dziąseł, bólu zębów, próchnicy), wystąpienia osteoporozy, gronkowca złocistego, czy też chorób oczu (np. zaćmy, zapalenia spojówek i rogówki). Takie wnioski wypływają też z dokumentu „Standardy orzecznictwa lekarskiego ZUS”, dostępnego na stronie organu rentowego. Niestety w treści standardów nawet nie wyróżnia się jako osobnego schorzenia AZS, a tylko o nim wspomina przy okazji astmy oskrzelowej, o której napisano, że istotne znaczenie ma stwierdzenie atopii lub występowanie w przeszłości innych postaci alergii (alergii pokarmowej, atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa).

Nie znaczy to, że chorując na AZS, należy poddawać się i rezygnować ze starań o renty z ZUS (np. rentę socjalną lub rentę z tytułu niezdolności do pracy). Ponieważ temat jest zawiły, postaram się w możliwie przystępny sposób przedstawić, jak wygląda procedura odwołania od decyzji ZUS, jeśli byłaby ona negatywna. Powinno to ułatwić podejmowanie decyzji o skierowaniu odwołania do Sądu i odpowiednio wcześniej oswoić się z trudnościami jakie mogą wyniknąć w trakcie postępowania.

Informacje ogólne o ZUS

ZUS jest państwową jednostką organizacyjną, do której zadań należy w szczególności:

• stwierdzanie i ustalanie obowiązku ubezpieczeń społecznych (tzw. sprawy o podleganie lub wyłączenie z ubezpieczeń społecznych);
• ustalanie uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz wypłacanie tych świadczeń (np. rent, emerytur lub zasiłków);
• wymierzanie i pobieranie składek (np. ustalanie podstawy wymiaru składek, stanu zadłużenia, egzekucja);
• prowadzenie rozliczeń z płatnikami składek;
• prowadzenie indywidualnych kont ubezpieczonych i kont płatników składek (do czego ma się podgląd np. przez platformę ZUS PUE);
• orzekanie przez lekarzy orzeczników ZUS oraz komisje lekarskie ZUS, w tym też kontrola tego orzecznictwa (w ramach wniosków np. o renty lub świadczenia rehabilitacyjne);
• kontrola wykonywania przez płatników składek i przez ubezpieczonych obowiązków w zakresie ubezpieczeń społecznych oraz innych zadań zleconych Zakładowi.

Co do samego ZUS to w jego skład wchodzą centrala oraz terenowe jednostki organizacyjne. Do tych ostatnich należą oddziały wraz z inspektoratami i biurami terenowymi. Pełną listę jednostek wraz z adresami można znaleźć na stronie ZUS.

Wniosek o przyznanie prawa do renty

Aby uzyskać prawo do renty należy w pierwszej kolejności złożyć stosowny wniosek. Takowy składa się na gotowych formularzach dostępnych w każdej placówce ZUS lub na stronie ZUS. Do wniosku należy załączyć, w możliwie szerokim zakresie, dokumentację medyczną – w tym wyniki badań, testów alergicznych, kart szpitalnych lub całych kartotek, zaświadczeń o stanie zdrowia, a nawet orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (o ile dotyczy). Co ważne, należy zachować dla siebie kopię wniosku i wszystkich załączników, a na swoim egzemplarzu wniosku poprosić o potwierdzenie złożenia wniosku w danym dniu.

Wspomniałem wyżej, że wniosek składa się na formularzu, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby już na etapie wniosku załączyć do niego osobne pismo ze swoimi wyjaśnieniami, opisem przebiegu choroby i przede wszystkim objawami, które miałyby utrudniać wykonywanie pracy (zgodnej z kwalifikacjami lub jakiejkolwiek). ZUS o tym nie informuje a sam wniosek nie zawiera odpowiednich rubryk. Nie jest to oczywiście niezbędne i nie gwarantuje przyznania świadczenia, ale jako dokument nie może być pominięty.

Wniosek składa się na formularzu, ale nic nie stoi na przeszkodzie, aby już na etapie wniosku załączyć do niego osobne pismo ze swoimi wyjaśnieniami, opisem przebiegu choroby i przede wszystkim objawami, które miałyby utrudniać wykonywanie pracy (zgodnej z kwalifikacjami lub jakiejkolwiek).

Lekarz orzecznik ZUS

Po złożeniu wniosku, ZUS wpierw kieruje na badania do lekarza orzecznika ZUS, którym co do zasady jest specjalista z dziedziny medycyny odpowiedniej do schorzeń wnioskującego. W trakcie badania lekarz może uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, np. o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej. Przy czym na każde badanie ZUS kieruje osobę w wyznaczonym terminie. Charakterystyczne jest, że nieusprawiedliwione niestawienie się na pierwszy termin powoduje, że ponowne skierowanie na badania w nowo wyznaczonym terminie dokonywane jest za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Dodatkowo w drugim skierowaniu zawarta jest informacja, że niestawienie się na nowy termin spowoduje odstąpienie od dalszego postępowania w sprawie. Innymi słowy, na wyznaczony termin warto się stawić, albowiem w przeciwnym razie ZUS może odstąpić od postępowania w sprawie. Skutkiem tego będzie odmowa świadczenia, ale również brak możliwości odwołania się do Sądu.

Zdarza się jednak, że lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie zaocznie. Może tak zrobić, jeśli uzna, że dokumentacja medyczna załączona do wniosku wystarcza do jego wydania. Wtedy orzeczenie zostanie przesłane pocztą. W mojej jednak ocenie tego rodzaju zaoczna ocena obarczona będzie z góry istotną wadą, bo przy schorzeniu AZS wydaje się niezbędne przeprowadzenie wywiadu, badania podmiotowego i przedmiotowego. Warto to podnosić w sprzeciwie do komisji ZUS, o którym więcej poniżej, jeżeli lekarz orzecznik ZUS wyda orzeczenie niekorzystne.

Wspomniałem, że co do zasady lekarz orzecznik ZUS jest odpowiednim specjalistą, ale niestety nie zawsze tak jest i dlatego wtedy lekarz orzecznik ZUS powinien skierować wnioskodawcę na badania do tzw. lekarza konsultanta.

Wspomniałem, że co do zasady lekarz orzecznik ZUS jest odpowiednim specjalistą, ale niestety nie zawsze tak jest i dlatego wtedy lekarz orzecznik ZUS powinien skierować wnioskodawcę na badania do tzw. lekarza konsultanta. Ów lekarz konsultant jest już specjalistą z dziedziny medycyny adekwatnej do rodzaju schorzeń wnioskodawcy a nadto wydaje opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie. Innymi słowy, lekarz konsultant nie może wydać opinii zaocznie.

W praktyce i w trakcie postępowania orzeczniczego problematyczne dla wnioskodawcy jest rozróżnienie czy i kiedy przeprowadza badanie lekarz orzecznik ZUS, a kiedy lekarz konsultant. Ma to związek z tym, że opinia lekarza konsultanta nie jest udostępniana lub przesyłana z urzędu wnioskodawcy a jedynie znajduje się w aktach ZUS. Aby to ustalić należy uważnie zapoznać się z uzasadnieniem orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, bo jeżeli równolegle była zlecana opinia lekarzowi konsultantowi to powinna być wymieniona na drugiej stronie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. Gdyby tak było, a orzeczenie lekarza orzecznika ZUS było niekorzystne, to można poprosić o wgląd w akta ZUS i np. zrobić zdjęcie opinii konsultanta. Wszak, starając się o świadczenie rentowe, jest się stroną postępowania i z tego powodu przysługuje prawo do przeglądania akt sprawy, które obejmuje możliwość robienia np. zdjęć dokumentów znajdujących się w aktach ZUS. Co ciekawe, bywa, że opinia konsultanta różni się treścią od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS – dlatego warto to sprawdzić.

Tytułem uzupełnienia do dam, że lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie, biorąc pod uwagę charakter i stopień na ruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy.

 

W orzeczeniu powinny znaleźć się ustalenia co do:

1. daty powstania niezdolności do pracy;
2. trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do pracy,
3. związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami,
4. trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji,
5. celowości przekwalifikowania zawodowego.

Komisja lekarska ZUS

Jeżeli orzeczenie lekarza orzecznika jest niekorzystne to należy w terminie 14-tu dni złożyć sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Można do tego wykorzystać formularz sprzeciwu udostępniany przez ZUS lub samodzielnie go napisać.

Najlepszym sposobem na złożenie sprzeciwu jest jego pozostawienie na dzienniku podawczym Zakładu. Warto mieć wtedy przy sobie drugi egzemplarz sprzeciwu, na którym można poprosić o potwierdzenie daty złożenia sprzeciwu. Wymieniony wyżej termin 14-u dni liczy się od dnia doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS.

Użyteczną praktyką jest zapisywanie terminu odebrania np. na kopercie i następnie spinanie jej z orzeczeniem. Jest to istotne zwłaszcza w sytuacji konieczności skorzystania z pomocy prawnika, bowiem pierwszym pytaniem w kancelarii będzie: „kiedy orzeczenie zostało odebrane?”. Jest to istotne, bo wniesienie sprzeciwu po terminie spowoduje, że komisja w ogóle go nie rozpatrzy.

W razie spóźnionego złożenia sprzeciwu, można równolegle złożyć wniosek o przywrócenie terminu. Ma to znaczenie przy ewentualnym zaskarżaniu decyzji do Sądu, bo niewykorzystanie procedury odwoławczej przed ZUS, tudzież niezłożenie sprzeciwu, spowoduje, że Sąd odwołanie odrzuci. Innymi słowy, nie rozpozna merytorycznie odwołania i nie powoła biegłych sądowych.

Co ciekawe, czasami trudno ocenić czy orzeczenie lekarza orzecznika jest korzystne, czy też wręcz przeciwnie. Jest tak przykładowo w sprawie o rentę socjalną, albowiem lekarz orzecznik może ustalić całkowitą niezdolność do pracy, ale jednocześnie ustalić, że owa niezdolność nie ma związku z naruszeniem sprawności organizmu powstałym przed ukończeniem 18 roku życia lub w trakcie nauki w szkole przed ukończeniem 25 roku życia. Wówczas w praktyce wiele osób nie składa sprzeciwu mylnie interpretując orzeczenie lekarza orzecznika jako korzystne. Tymczasem powinno się w takiej sytuacji złożyć sprzeciw do komisji ZUS. Ewentualnie, w razie jego niezłożenia i otrzymania odmownej decyzji, powinno się przygotować wniosek o przywrócenie terminu, wraz ze sprzeciwem.

Komisja lekarska orzeka w składzie trzyosobowym większością głosów. Dokonuje ponownej oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustala te same okoliczności co lekarz orzecznik. Przy czym członek komisji lekarskiej nie może być równocześnie lekarzem orzecznikiem. Nadto w postępowaniu przed komisją obowiązują te same zasady postępowania co przed lekarzem orzecznikiem. W tym jednak przypadku orzeczenie komisji jest ostateczne. To znaczy, że zamyka etap postępowania przed organem rentowym i stanowi dla niego podstawę do wydania decyzji.

W treści sprzeciwu należy dokładnie opisać swój stan zdrowia, wpływ objawów choroby na zdolność do wykonywania pracy, a nawet załączyć dodatkowe dokumenty medyczne.

Odwołanie od decyzji ZUS

Jak zaznaczyłem na wstępie często decyzje Zakładu Ubezpieczeń Społecznych dla osób z AZS są niekorzystne. Co zrobić, jeśli z decyzją nie można się pogodzić? Otóż, wówczas należy złożyć odwołanie od decyzji ZUS.

Skupiając się na praktycznym tego aspekcie, warto wiedzieć, jak zrobić to poprawnie. Przede wszystkim odwołanie składa się w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie składamy do Sądu, ale za pośrednictwem ZUS. W decyzji powinno się znajdować stosowne pouczenie z tym związane, z którym warto się zapoznać.

Żeby zapamiętać, kiedy upływa termin na złożenie odwołania, warto zapisać sobie datę odebrania decyzji – np. na kopercie, w której doręczona została decyzja i którą można później spiąć z samą decyzją (czyli podobnie jak w przypadku doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika). Zdarza się jednak, że ZUS wysyła decyzję listem zwykłym do czego jest upoważniony ustawowo. Wspominam o tym, bo wiele osób jest zdziwionych taką praktyką. W istocie jednak, jeżeli ZUS zdecyduje się wysłać decyzję listem zwykłym to tylko ryzykuje, bo przenosi na siebie ciężar udowodnienia daty doręczenia decyzji. Przy czym wtedy i tak bezpiecznie jest liczyć termin od daty stempla pocztowego na kopercie, aniżeli składać odwołanie w dowolnym momencie.

Fizycznie odwołanie składa się w budynku ZUS lub wysyła pocztą (listem poleconym), w dwóch podpisanych imieniem i nazwiskiem egzemplarzach, do których można, a czasami trzeba, załączyć dodatkowe dokumenty (np. tytułem uzupełnienia, dokumenty medyczne, których nie posiada ZUS).

Następnie ZUS przesyła w terminie 30 dni odwołanie wraz ze swoimi aktami oraz odpowiedzią na odwołanie do Sądu. W sprawach przeciwko ZUS właściwy jest Sąd, w którego obszarze właściwości ma się miejsce zamieszkania albo siedzibę (poza nielicznymi wyjątkami).

W treści odwołania należy zaznaczyć, że wnosi się o jej (decyzji) zmianę (w całości lub w części) uzasadniając swoje żądanie.

Od czasu złożenia odwołania, co do zasady, wszelka korespondencja będzie przychodziła z Sądu, a nie z ZUS (np. odpowiedź na odwołanie, wezwanie na badanie biegłego sądowego lub wezwanie na rozprawę). Następuje to w różnym czasie i zależy od wielu czynników. Można jednak założyć, że około dwa miesiące trzeba poczekać na pierwszą korespondencje z Sądu po złożeniu odwołania. Dopiero po tym czasie można próbować ustalać jaki jest stan sprawy. Oczywiście można to zrobić wcześniej, ale w praktyce i tak trzeba założyć co najmniej dwa miesiące na obieg korespondencji i pracę administracyjną organu rentowego i Sądu. Jak bowiem napisałem wyżej, od złożenia odwołania ZUS ma 30 dni na samo przekazanie akt do Sądu (w praktyce robi to w 3-4 tygodniu od dnia otrzymania odwołania).

Żeby dowiedzieć się, jaki jest stan sprawy można zadzwonić do Sądu. Po podaniu swoich danych, pracownik Sądu udzieli stosownych informacji, np. kiedy ZUS przekazał odwołanie do Sądu, jaka jest sygnatura akt sprawy, czy Sąd podjął jakieś czynności i jeżeli tak, to jakie itp.

O częściowej niezdolności do pracy nie decyduje sam fakt występowania schorzeń, lecz ocena, czy i w jakim zakresie wpływają one na utratę zdolności do pracy zgodnej z posiadanymi kwalifikacjami.

Właściwość Sądu

W większości spraw odwołania rozpatrywane są przez Sądy okręgowe (np. o renty). Natomiast do właściwości Sądów rejonowych należą sprawy:

• o zasiłek chorobowy, wyrównawczy, opiekuńczy, macierzyński oraz pogrzebowy;
• o świadczenie rehabilitacyjne;
• o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy rolniczej, wypadku w drodze do pracy lub z pracy, wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, wypadku lub choroby zawodowej pozostającej w związku z czynną służbą wojskową albo służbą w Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Służbie Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej i Służbie Celno-Skarbowej;
• o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności.

W pouczeniu załączonym do decyzji powinna się znajdować stosowna informacja na ten temat.

Portal informacyjny

Powyżej wspomniałem, że informacje o stanie sprawy udzielane są w Sądzie telefonicznie – najczęściej przez Biura Obsługi Interesanta. Ciekawą alternatywą jest posiadanie aktywnego konta na tzw. portalu informacyjnym (dalej PI). Otóż, znając sygnaturę akt swojej sprawy, można uzyskać elektroniczny do niej dostęp, właśnie poprzez PI. W tym celu należy założyć konto. Informacje w tym zakresie powinny znajdować się na stronie internetowej każdego Sądu, w zakładce pod tytułem „Portal Informacyjny”. Tam też będzie odesłanie do właściwej strony PI, gdzie z kolei można się zarejestrować, korzystając z instrukcji krok po kroku. Konto można założyć nawet bez wychodzenia z domu, ale do tego jest potrzebny np. profil zaufany. Dzięki temu informacje o zmianach w sprawie będą przychodziły na bieżąco mailowo.

Zwolnienie z kosztów sądowych

Ważną informację jest też, że odwołując się od decyzji ZUS, jest się zwolnionym ustawowo z kosztów sądowych, czyli nie ponosi się kosztów np. opinii biegłych sądowych. Zwolnienie z kosztów nie jest pozbawione wyjątków, bo nie obejmuje kosztów zastępstwa procesowego należnych ZUS. Konieczność ich zapłaty może pojawić po pierwsze, gdy ZUS będzie reprezentowany przez radcę prawnego (co się zdarza) i po drugie, gdy odwołanie zostanie oddalone (czyli sprawa zostanie przegrana). Wysokość tych kosztów to zazwyczaj kwota 180 zł, co wynika ze stosownego rozporządzenia. Przy czym, w sprawach przeciwko ZUS Sądy często, nawet pomimo oddalenia odwołania, nie zasądzają powyższych kosztów, powołując się na tzw. zasadę słuszności. Zresztą w razie braku widoków na wygraną z ZUS można o powyższej zasadzie z własnej inicjatywy „przypomnieć” Sądowi, tj. gdyby opinie biegłych były niekorzystne.

AZS – na co powoływać się w odwołaniu?

Na wstępie zaznaczyłem, że trudno uzyskać z ZUS rentę jeśli osoba choruje wyłącznie na AZS. Informacja może brzmieć niekorzystnie, dlatego też na koniec, niejako niwelując ten efekt, zwrócę uwagę jakich argumentów można użyć, aby zwiększyć swoje szanse w razie składania odwołania do Sądu.

Należy przede wszystkim przekonywać osoby oceniające, że AZS, jako schorzenie dermatologiczne, przy którym przewlekle utrzymują się zmiany skórne, znacznie ogranicza zdolność do pracy na ogólnym rynku pracy, w zwykłych warunkach pracy. Z uwagi na chorobę ograniczona jest możliwość podjęcia pracy w charakterze pracownika umysłowego, ale też w wielu innych dostępnych zawodach np. w handlu, gastronomii, przy pracach porządkowych, gdzie niezbędne jest moczenie rąk, kontakt z substancjami żrącymi, drażniącymi (z tzw. chemią gospodarczą), produktami spożywczymi.

Charakterystyczne dla AZS są zmiany chorobowe w postaci szpecących wykwitów na twarzy, szyi i rękach, które z kolei uniemożliwiają wykonywanie prac wymagających kontaktów z ludźmi. Dokuczliwy świąd powoduje konieczność drapania, gdyż ból spowodowany przez drapanie jest zazwyczaj lepiej znoszony niż świąd. Zadrapania pogarszają stan zmian na skórze i mogą stać się przyczyną infekcji bakteryjnych. Świąd zazwyczaj nasila się nocą, co utrudnia sen i powoduje przewlekłe zmęczenie, skłonność do rozdrażnienia, konfliktowość. Ewentualnie możliwe jest więc podjęcie zatrudnienia w charakterze pracownika umysłowego w specjalnie dostosowanych warunkach np. w warunkach domowych.

Jak brzmi definicja niezdolności do pracy? Zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Przy czym, całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, natomiast częściowo niezdolną do pracy – osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

Uzupełniająco wskazuję, że o częściowej niezdolności do pracy nie decyduje sam fakt występowania schorzeń, lecz ocena, czy i w jakim zakresie wpływają one na utratę zdolności do pracy zgodnej z posiadanymi kwalifikacjami.

Mając to na względzie, przy tak szerokich przeciwwskazaniach do pracy niewątpliwie wiele osób z AZS nie będzie mogło powrócić na rynek pracy (w zupełności lub w zakresie swoich kwalifikacji). Przykładowo bowiem ustalenie częściowej niezdolności do pracy będzie możliwe i to nawet jeżeli uzna się, że zachowana jest zdolność do wykonywania niektórych rodzajów zajęć i zarobkowania w ramach swoich kwalifikacji, ale już w specjalnie stworzonych do tego warunkach lub na specjalnych stanowiskach.

 

 

Krzysztof Bogusz
Radca prawny, wspólnik Kancelarii specjalistycznej Prawa Ubezpieczeń Społecznych Radcy Kontra ZUS oraz Parter Założyciel spółki Stolarz, Bogusz Radcy Prawni Spółka partnerska w Rudzie Śląskiej z oddziałem w Chrzanowie. Specjalizuje się w prawie ubezpieczeń społecznych i sporach z ZUS. Od kilkunastu lat prowadzi bloga prawniczego Odwołanie od decyzji ZUS. Autor publikacji na temat ubezpieczeń społecznych w lokalnym biuletynie i komentarzy do dzienników prawniczych w Polsce. Kancelaria specjalistyczna Prawa Ubezpieczeń Społecznych „Radcy kontra ZUS” www.radcykontrazus.pl Stolarz, Bogusz Radcy Prawni Spółka Partnerska www.sblegal.pl Blog Odwołanie od decyzji ZUS www.odwolanieoddecyzjizus.pl