Infekcje skóry. Bakterie, wirusy i grzyby – jak je zatrzymać?
Infekcje skóry towarzyszące AZS
Chorzy na atopowe zapalenie skóry często zmagają się z oportunistycznymi infekcjami. Czas, aby poznać je lepiej.
Justyna Jurkowska
Dlaczego właśnie skóra atopowa jest bardziej narażona na infekcje? Pacjenci z AZS narażeni są na nawracające infekcje skóry. Powodem jest zaburzenie prawidłowego funkcjonowania naskórka i bariery hydrolipidowej, powstanie zmian w obrębie działania układu odpornościowego w skórze i na wracające uszkodzenia skóry spowodowane drapaniem.
Podkreśla się też rolę genów, czynników środowiskowych, zaburzeń mikrobiomu skóry i jelit oraz obniżenie stężenia białek, które działają przeciwdrobnoustrojowo. Ułatwiona kolonizacja bakterii związana jest też ze zmianą pH skóry atopowej – w stronę zasadowego (zdrowa skóra ma pH ok 5.5, jest to odczyn lekko kwaśny). Infekcje towarzyszące AZS mogą mieć charakter bakteryjny, wirusowy lub grzybiczy.
Jak gronkowiec złocisty drażni skórę?
Głównym organizmem powodującym zakażenia bakteryjne w AZS jest Staphylococcus aureus czyli gronkowiec złocisty (chociaż nierzadko pojawiają się także infekcje innymi szczepami Streptococci). Bakteria ta występuje u 70% pacjentów z zaostrzeniami. U osób chorujących na AZS lecz bez zaostrzeń rozpowszechnienie kolonizacji wynosiło 39% natomiast 62% pacjentów z AZS jest również nosicielami gronkowca złocistego w jamie nosowej.
Staphyloccocus aureus produkuje substancje o działaniu pobudzającym układ odpornościowy, enzymy rozkładające białka oraz czynniki, które w niskim stężeniu stymulują układ immunologiczny. To one, produkowane w dużej ilości, prowadzą do rozpadu komórek odpornościowych, co rozpoczyna stan zapalny w skórze i może powodować długotrwałe infekcje. Wzrasta także ryzyko penetracji tej i innych bakterii w głębsze warstwy skóry, a nawet do krwiobiegu.
Jak określić czy to nastąpiło nadkażenie bakteryjne w AZS?
Objawami zakażenia bakteryjnego są sączące się krosty lub strupy koloru miodowego, które mogą występować z zajęciem mieszka włosowego (zapalenie mieszków włosowych) lub między mieszkami, rumień, sączące strupy i podwyższona temperatura skóry. Krosty są niecharakterystycznym objawem AZS, przez co ich pojawienie się na ciele ułatwia diagnozę infekcji. Czasem jednak infekcja może nałożyć się na zaostrzenie AZS lub jej objawy są podobne do zaostrzenia.
Diagnozę utrudnia często fakt, że kolonizacja bakteriami S. aureus występuje na całej skórze, nawet tej niepokrytej zmianami atopowymi. To utrudnia identyfikację bakterii odpowiedzialnej za infekcję. Zauważono, że oprócz bytowania tego mikroorganizmu, istotna jest jego ilość, ponieważ to ona przyczynia się do wystąpienia zaostrzenia AZS. Najważniejsi badacze w dermatologii odkryli, że największa poprawa kliniczna po leczeniu antybiotykami występowała u pacjentów, u których S. aureus występował w konkretnej ilości. Ponadto nie potwierdzono skuteczności stosowania doustnych antybiotyków w przypadku infekcji skórnej. Istnieje badanie wskazujące na redukcję obszarów pierwotnie zajętych przez AZS oraz zmniejszenie nasilenia choroby w grupie badanych, którzy stosowali maść donosową z antybiotykiem i korzystali z dodatku podchlorynu sodu do kąpieli. Efekt ten utrzymywał się po miesiącu od zakończenia terapii jak i po trzech.
Czym jest MRSA?
MRSA to skrót od nazwy angielskiej „methicyllin-resistant Staphylococcus aureus” czyli gronkowiec złocisty oporny na metycylinę. – Jest to jeden ze szczepów gronkowca złocistego, który powoduje nawracające zakażenia i zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, niereagujące na standardowe leczenie. Objawami infekcji są ropnie, gorączka i powiększenie węzłów chłonnych. Procent pacjentów z AZS, którzy są nosicielami MRSA jest trudny do oszacowania, ponieważ występują znaczne różnice geograficzne.
Nieleczona infekcja skórna może być przyczyną zakażenia ogólnoustrojowego, co prowadzi do powikłań zagrażających życiu. Mimo częstych infekcji u pacjentów z AZS, brakuje wytycznych jak je diagnozować i leczyć. Odpowiedzią na ten problem może być stosowanie kąpieli z zastosowaniem wyrobu medycznego Atopigo, gdyż badania wykazały, że podchloryn sodu jest skuteczny przeciw gronkowcowi złocistemu, również przeciwko szczepowi MRSA.
Infekcje wirusowe
Infekcje wirusowe mogą współistnieć razem z zakażeniami bakteryjnymi u osób z AZS. Niestety potrafi charakteryzować się podobnymi objawami. Jednym z przykładów jest wyprysk opryszczkowy powstający na skutek infekcji wirusem Herpex simplex, czyli wirusem opryszczki zwykłej.
We wczesnym etapie pojawiają się pęcherzy ki w kształcie kopuły i/lub małe, okrągłe, perforowane nadżerki. Wirus ten daje objawy w miejscach charaktery stycznych dla AZS – na twarzy, szyi, górnej części tułowia i w okolicy zgięć łokciowych i podkolanowych. Pierwszą linią terapii jest doustne stosowanie leku przeciwwirusowego. Często takiej infekcji towarzyszy gorączka, złe samopoczucie i powiększenie węzłów chłonnych. Wraz z upływem czasu zmiany te mogą być powierzchownie zainfekowane przez S. aureus a objawem takiego zakażenia jest łuska.
Jeśli dodatkowo występuje zakażenie gronkowcem złocistym zmienia się obraz kliniczny choroby przypominając liszajec, przez co przez co diagnoza w kierunku infekcji wirusem może być opóźniona. Należy zwrócić uwagę na potencjalne powikłania po infekcji wirusem opryszczki zwykłej, do których należą utrata wzroku a nawet śmierć.
Około 20% hospitalizowanych, ze względu na powikłania, dzieci z atopowym zapaleniem skóry, miało inwazyjną postać zakażenia bakteryjnego. Badania pokazują, że pozbycie się szczepu S. aureus przynosi korzyści pacjentom z AZS ze względu na zmniejszenie się objawów nasilenia choroby.
Nadkażenia grzybicze
Do patogenów najczęściej wywołujących zakażenia grzybicze u chorych na AZS zalicza się drożdżaka o na zwie Malassezia furfur lub Pityrosporum spp. Wywołują one stan zapalny na skórze z AZS, głównie w miejscach z dużą ilością gruczołów łojowych. To odróżnia infekcję Malassezią od nakładających się objawów alergii kontaktowej czy wziewnej. Ważne jest, że zakażenia grzybicze mogą utrudniać diagnozę AZS.
Jak leczy się zakażenia w AZS?
Około 20% hospitalizowanych, ze względu na powikłania dzieci z atopowym zapaleniem skóry, miało inwazyjną postać zakażenia bakteryjnego. Badania pokazują, że pozbycie się szczepu S. aureus przynosi korzyści pacjentom z AZS ze względu na zmniejszenie się objawów nasilenia choroby. Oprócz substancji antyseptycznych stosuje się także silne miejscowe glikokortykosteroidy lub miejscowe GKS wraz z miejscowymi antybiotykami, co świadczy o tym, że za nadmierną kolonizację bakterią odpowiedzialna jest także zaburzona funkcja ochronna skóry. Niektóre substancje produkowane przez gronkowca zmniejszają wrażliwość na stosowane miejscowe GKS – w związku z czym ograniczenie jego wzrostu może prowadzić do efektu oszczędzającego ilość używanych sterydów.
Najskuteczniejszy okazuje się schemat, który wykorzystuje stosowanie maści do nosa z antybiotykiem z kąpielami podchlorynowymi. Jeśli dodano do tego edukację pacjenta w zakresie higieny, efekt całkowitej eliminacji bakterii utrzymywał się przez 4 miesiące.
Rola podchlorynu sodu w kontroli zaostrzeń AZS
Badacze próbują odkryć, który sposób wyeliminowania bakterii będzie najskuteczniejszy, nie tylko od razu po zakończeniu terapii, lecz także po kilku miesiącach. Powszechnie wiadomo, że zbyt długie i częste stosowanie antybiotyków obarczone jest nabywaniem antybiotykooporności przez bakterie, czyli niewrażliwości na te substancje lecznicze. Interesujące mogą badania z wykorzystaniem substancji antyseptycznych. Odpowiedzią może okazać się stosowanie kąpieli podchlorynowych, na przykład z zastosowaniem wyrobu medycznego przeznaczonego specjalnie do tego celu. Dla przykładu dostępny w Polsce Atopigo zawiera konkretną, odmierzoną ilość podchlorynu sodu do przygotowania kąpieli wskazanych dla pacjentów z AZS. Kąpiele podchlorynowe wykazały działanie przeciwdrobnoustrojowe, nie zmniejszają nawilżenia skóry oraz nie uszkadzają bariery hydrolipidowej. Ba dania wykazały, że podchloryn jest skuteczny przeciw gronkowcowi złocistemu, również przeciwko szczepowi MRSA. Dodatkowo stosowanie kąpieli podchlorynowych dwa razy w tygodniu zmniejsza ilość stosowanych miejscowych glikokortykosteroidów oraz antybiotyków. Działanie podchlorynu sodu opiera się na uwolnieniu dwóch różnych związków chloru, dokładnie HOCl oraz jonu pochlorynowego OCl-. Szybkie leczenie infekcji bakteryjnej u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry zapobiega też zakażeniom wtórnym, spowodowanym przez wirusy czy grzyby i oczywiście przed wystąpieniem najniebezpieczniejsze go zakażenia ogólnoustrojowego i związanych z nim po ważnych powikłań.
Justyna Jurkowska Magister farmacji, studiowała na Wydziale Farmaceutycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na specjalistycznym bloku – Farmacja Kliniczna. Była przewodnicząca Koła Naukowego Opieki Farmaceutycznej „Panaceum”. Brała udział w przeglądach lekowych, szkoleniach pilotażu Opieki Farmaceutycznej z największym portalem dla farmaceutów opieka.farm. Promotorka opieki farmaceutycznej, jako skutecznego narzędzia pomagającego w optymalizacji farmakoterapii pacjenta oraz lepszej współpracy z lekarzami.
Bibliografia:
Alexander H, Paller AS, Traidl-Hoffmann C, Beck LA, De Bene detto A, Dhar S, Girolomoni G, Irvine AD, Spuls P, Su J, Thysse JP, Vestergaard C, Werfel T, Wollenberg A, Deleuran M, Flohr C. The role of bacterial skin infections in atopic dermatitis: expert statement and review from the International Eczema Council Skin Infection Group. Br J Dermatol. 2020 Jun;182(6):1331-1342.
Cork MJ, Danby SG, Vasilopoulos Y et al Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2009; 129:1892–908. Williamson P, Kligman AM. A new method for the quantitative investigation of cutaneous bacteria. J Invest Dermatol 1965; 45:498–503.
Breuer K, Haussler S, Kapp A, Werfel T. Staphylococcus aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002; 147:55–61. Vivian Wang, Juri Boguniewicz, Mark Boguniewicz, Peck Y. Ong. The infectious complications of atopic dermatitis, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, Volume 126, Issue 1, 2021, Pages 3-12.
Fritz SA, Camins BC, Eisenstein KA, Fritz JM, Epplin EK, Burnham CA, Dukes J, Storch GA. Effectiveness of measures to eradicate Staphylococcus aureus carriage in patients with community-as sociated skin and soft-tissue infections: a randomized trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Sep;32(9):872-80.
Creech CB, Al-Zubeidi DN, Fritz SA. Prevention of Recurrent Staphylococcal Skin Infections. Infect Dis Clin North Am. 2015 Sep;29(3):429-64.
Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010;163(1):12-26.
Liaw FY, Huang CF, Hsueh JT, Chiang CP. Eczema herpeticum: a medical emergency. Can Fam Physician. 2012;58(12):1358-1361.