Emolient Plus w leczeniu AZS

Dzięki połączeniu zaawansowanej biotechnologii z uzyskaną po wielu latach badań wiedzą, udało się stworzyć grupę tzw. Emolientów Plus. Są one wzbogacone w dodatkowe składniki aktywne, które ograniczają stan zapalny, zmniejszają nasilenie świądu, odbudowują barierę naskórkową i wpływają na mikrobiom skóry.
dr hab. n.med. Magdalena Trzeciak

Emolienty, a AZS

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą, która rozpoczyna się najczęściej w dzieciństwie. Rozwija się w wyniku oddziaływania czynników genetycznych, immunologicznych, środowiskowych, defektu bariery naskórkowej oraz zaburzeń mikrobiomu skóry. Nawrotowy charakter i objawy kliniczne AZS takie jak wyprysk, suchość skóry, uporczywy świąd i zaburzenia snu wywierają wyraźny, negatywny wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Leczenie choroby jest wielopoziomowe i zależne od na silenia objawów. Podstawę terapii AZS stanowią emolienty. Przeciwdziałają one przyczynom choroby i zwalczają jej symptomy. Zapobiegają jej rozwojowi i zaostrzeniom. Mogą być jedyną terapią miejscową lub stanowić uzupełnienie czy podtrzymanie wcześniejszego leczenia. Zwraca się uwagę, aby były to produkty pozbawione substancji drażniących, dodatków o znanym czy możliwym potencjale uczulającym, a jednocześnie zachowujące sterylność. Dzięki połączeniu zaawansowanej biotechnologii z uzyskaną po wielu latach ba dań wiedzą, udało się stworzyć grupę tzw. „Emolientów Plus”. Są one wzbogacone w dodatkowe składniki aktywne, które ograniczają stan zapalny, zmniejszają nasilenie świądu, odbudowują barierę naskórkową, wpływają na mikrobiom skóry. Wybór emolientów stosowanych w AZS powinien być rozważny i zindywidualizowany.

Atopowe Zapalenie Skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS) (wyprysk atopowy, atopic eczema AE) jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry. W Polsce z powodu AZS cierpi 4,7- 9,2% dzieci oraz 0,9- 1,4% dorosłych. Choroba najczęściej rozpoczyna się w dzieciństwie, w 50% przypadków rozwija do 1r.ż., a w 85% do 5 r.ż. W 43% przypadków AZS ustępuje do 5rż. U 5%- 20% dzieci z AZS choroba przetrwa do wieku dorosłego. Obliczono, że u 1 z czterech dorosłych pacjentów chorujących na AZS choroba rozwija się po raz pierwszy w wieku dorosłym bez wcześniejszych manifestacji w wieku dziecięcym. AZS może współistnieć z innymi chorobami alergicznymi jak alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenia spojówek, alergia pokarmowa czy astma oskrzelowa. Coraz więcej danych wskazuje AZS, zwłaszcza AZS o ciężkim przebiegu, jako czynnik ryzyka rozwoju innych, niealergicznych chorób przewlekłych. AZS przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, towarzyszy mu dokuczliwy świąd oraz zaburzenia snu. Nawrotowy przebieg choroby, manifestacja kliniczna prowadzą do znacznego obniżenia jakości życia pacjentów i ich rodzin. Wywiera ona wyraźne negatywne konsekwencje socjalne i ekonomiczne. Należy podkreślić fakt, że za rozwój AZS nie odpowiada je den czynnik. U podłoża rozwoju tego schorzenia leżą czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe oraz defekt bariery skórnej. Coraz więcej danych dotyczy zaburzeń w obrębie mikrobiomu skóry (na który składa się ogół mikroorganizmów bytujących na skórze) i niekorzystnego ograniczenia jego różnorodności u pacjentów z AZS.

Czynniki genetyczne

Istnieje silny związek między występowaniem atopii u rodziców a wystąpieniem AZS u dzieci. Ryzyko wystąpienia atopii u bliźniąt jednojajowych jest większe niż u bliźniąt dwujajowych. W obrębie chromosomów zidentyfikowano kilka regionów zawierających geny podatności do rozwoju AZS.

Czynniki immunologiczne

Zaburzenia immunologiczne w AZS dotyczą m.in.: limfocytów T i licznych zależnych od nich cytokin (białka wpływające na wzrost, proliferację i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi odpornościowej), cytokin bezpośrednio wywodzących się z naskórka uwalnianych pod wpływem urazu np. drapania, a także komórek dendrytycznych oraz pewnych elementów odpowiedzi wrodzonej.

Defekt bariery naskórkowej w AZS wynika z:

• Niewykształcenia białek koperty rogowej (przede wszystkim filagryny) niezbędnej m.in. do wytworzenia tzw. czynnika naturalnie nawilżającego (NMF), który jako jeden z czynników odpowiada za nawilżenie skóry.
• Zaburzeń składu i syntezy lipidów warstwy rogowej naskórka (ceramidów, kwasów tłuszczowych), które uszczelniają przestrzenie międzykomórkowe w warstwie rogowej.
• Nadmiernej aktywności enzymów (proteaz serynowych), co sprzyja powstawaniu nieszczelności bariery naskórkowej.
• Zmniejszonego wytwarzania peptydów przeciwdrobnoustrojowych w skórze chorych na AZS, co powoduje osłabienie obronności i kolonizację skóry przez drobnoustroje.
• Stanu zapalnego i nadprodukcji cytokin, których aktywność pogłębia uszkodzenie bariery naskórkowej.

Defekt bariery naskórkowej w AZS objawia się utratą spójności, integralności warstwy rogowej naskórka. Obserwujemy nadmierną przeznaskórkową utratę wody (TEWL), niedobory czynnika naturalnie nawilżającego, wzrost pH skóry, który stwarza niekorzystne warunki dla enzymów syntetyzujących lipidy przestrzeni międzykomórkowych warstwy rogowej i pobudza niektóre enzymy skórne przyczyniające się do zwiększonego uszkodzenia bariery naskórkowej. Skóra jest sucha, swędząca, w stanie zapalnym i nieszczelna.

Jeżeli porównamy skórę do strzeżonego muru obronnego zbudowanego z cegieł – keratynocytów (komórki naskórka), cementu – pokłady lipidów uszczelniających przestrzenie międzykomórkowe warstwy rogowej oraz rycerzy różnych formacji obronnych – komórki układu odpornościowego/immunologicznego i naturalne peptydy przeciwdrobnoustrojowe, to łatwo wyobrazić sobie, że w sytuacji braku cementu w murze, rozproszenia cegieł oraz niedoborze/braku rycerzy lub nieprawidłowym wykonywaniu przez nich rozkazów, mur obronny, a w tym porównaniu skóra, nie spełnia swoich funkcji. Pozwala łatwo penetrować czynnikom zewnętrznym, alergenom i mikroorganizmom, które dalej pobudzają już zaburzoną odpowiedź immunologiczną, wywołują osty stan zapalny i sprzyjają jego przetrwaniu. Ponadto przez tak uszkodzoną skórę łatwiej dochodzi do rozwoju uczuleń i dalszego rozwoju alergii. Niedobór naturalnej obrony skierowanej przeciwko drobnoustrojom umożliwia zasiedlenie skóry przez mikroorganizmy. Stąd u chorych z AZS łatwiej o kolonizację skóry przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), która sięga tu 90%. Gronkowiec złocisty nasila stan zapalny, pogłębia defekt bariery naskórkowej, zwiększa oporność na leczenie, wywołuje świąd. Z drugiej strony drapanie powoduje łatwiejsze przywieranie gronkowca do skóry oraz pobudzenie keratynocytów do produkcji cytokin wywołujących reakcję zapalną. I tak koło się zamyka. Wykazano, że w trakcie zaostrzenia AZS w mikrobiomie dominuje gronkowiec złocisty i obserwowana jest utrata różnorodności mikrobiomu skóry.

Niezwykle istotne jest zrozumienie, że subkliniczny stan zapalny i defekt bariery naskórkowej występują nie tylko w skórze zmienionej chorobowo, ale także w skórze pozornie zdrowej, w okresach remisji choroby. W związku z tym lec zenie AZS obejmuje okresy zaostrzenia choroby i czas remisji klinicznej. Polega ono na rekonstrukcji bariery naskórkowej, działaniu przeciwzapalnym, przeciwświądowym i ograniczaniu nadkażenia skóry gronkowcem złocistym.

Emolienty i emolienty „plus” w leczeniu AZS

Emolienty to preparaty do stosowania zewnętrznego. Wykorzystywane są w terapii wielu schorzeń dermatologicznych takich jak: atopowe zapalenie skóry (AZS), łuszczyca, zaburzenia rogowacenia, wyprysk, choroby przebiegające ze świądem skóry.

W AZS emolienty stosowane są jako terapia podstawowa, uzupełniająca lub podtrzymująca zależnie od na silenia i fazy choroby. Emolienty uzupełniają braki lipidów w przestrzeniach międzykomórkowych warstwy rogowej dzięki wzbogaceniu w kompleks ceramidów. Przyciągają i utrzymują wodę w warstwie rogowej i zwalczają suchość skóry dzięki humektantom (substancje higroskopijne zwiększające nawilżenie) takim jak: mocznik, glicerol. Wykorzystując oleje mineralne, wazelinę powodują okluzję (powstawanie na powierzchni skóry powłoki, tzw. filmu, którego zadaniem jest uniemożliwienie szybkiej utraty wody z naskórka) i hamują przeznaskórkową utratę wody. Liczne badania dowiodły skuteczności emolientów w zakresie redukcji objawów klinicznych AZS u dzieci i dorosłych oraz w zapobieganiu zaostrzeniom i nawrotom AZS. Emolienty podtrzymują stan remisji po jej indukcji miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi, powodują zmniejszenie ilości stosowanych miejscowych glikokortykosteroidów. Badania naukowców z USA i Japonii dowiodły znaczenia emolientów w profilaktyce pierwotnej. Stosowane od 1 dnia życia u noworodków z grup ryzyka rozwoju AZS, istotnie zredukowały ryzyko rozwoju AZS w tej grupie. Emolienty są rekomendowane w leczeniu AZS przez wszystkie światowe wytyczne leczenia AZS. Zaleca się, aby były aplikowane często i liberalne, w ilości minimum 250g/tydzień u osób dorosłych.

Aktualny konsensus leczenia AZS z 2018 roku wyłonił grupę tzw. „Emolientów Plus”.

Zawierają one dodatkowe aktywne substancje jak np. lizaty bakteryjne pozyskane z Aquafilus dolomiae, które wpływają m.in. na mikrobiom pacjentów z AZS i poprawiają efekt terapeutyczny.

Po wielu latach badań dzięki zaawansowanym metodom biotechnologii uzyskano koncentrat biologiczny opracowany z hodowli mikroflor bakteryjnej Aquafilus Dolomiae pochodzącej z naturalnych wód termalnych Avène na południu Francji. Ekstrakt, który nazwano I-modulia® to chroniony patentem kompleks składający się z lipopolisacharydów, aminokwasów oraz węglowodanów. Jego działanie oceniano używając odpowiednich modeli eksperymentalnych. Wy kazano, że zwiększał on odporność wrodzoną poprzez pobudzanie odpowiednich receptorów, pobudzał naturalne peptydy przeciwdrobnoustrojowe, hamował odpowiedź zapalną zależną od limfocytów T. Co więcej ekstrakt ten hamował aktywność receptorów i cytokin zaangażowanych w mechanizm powstania świądu w AZS. Dodatkowo, poprzez stymulowanie uwalniania pewnych substancji i komórek przeciwzapalnych, ekstrakt przeciwdziałał proza palnej aktywności gronkowca złocistego. Z punktu widzenia klinicznego, zastosowanie Emolientu Plus z ekstraktem z Aquafilus dolomiae u 280 polskich pacjentów z AZS już po 7 dniach stosowania terapii niezależnie od postaci emolientu: krem czy balsam, prowadziło do znaczącej poprawy klinicznej, redukcji świądu oraz suchości skóry. Ustąpienie świądu po 3-6 dniach leczenia dotyczyło 75% pacjentów. Notowano poprawę snu i jakości życia oraz dobrą tolerancję leczenia.

Reasumując Emolient Plus zawierający lizat z Aquafilu dolomiae wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, pobudza naturalną odporność, korzystnie wpływa na mikrobiom skóry, rekonstruuje barierę naskórkową i łagodzi objawy AZS.

Ze względu na istniejący defekt bariery naskórkowej, możliwość nabycia uczulenia i alergii drogą przez skórę, wrażliwość skóry oraz ilość stosowanych preparatów na skórę u chorych cierpiących na AZS, należy zwrócić szczególną uwagę na skład stosowanych emolientów. Wytyczne leczenia AZS opracowane przez europejskich ekspertów w tej dziedzinie podkreślają, aby emolienty aplikowane u pacjentów z AZS, szczególnie w grupie dzieci poniżej 2r.ż., były pozbawione białkowych alergenów potencjalnie uczulających, pochodzących z orzeszków arachidowych czy owsa koloidalnego, a także substancji często po wodujących alergię kontaktową jak lanolina lub metyloizotiazolinon i nie zawierały substancji drażniących jak np. glikol propylenowy. Emolienty nie powinny zawierać składników o znanym potencjale uczulającym jak np. substancje zapachowe, konserwanty czy barwniki. Szalenie istotnym zagadnieniem podczas rozważań na temat terapii emolientowej jest minimalizowanie zakażeń skóry, ponieważ ryzyko wystąpienia infekcji miejscowych u pacjentów z AZS jest już i tak wyższe. Niedoszacowanym źródłem bakterii są kremy i maści przechowywane w pojemnikach. Są one w 53% zanieczyszczone przez bakterie i aż w 25% przez gronkowca złocistego. Dlatego też zaleca się, aby otwarte pojemniki z emolientami trzymać w lodówce, stosować pojemniki z pompką, unikać bezpośredniego nakładania preparatu za pomocą dłoni i nie dzielić maści z innymi osobami. Innym rozwiązaniem tego problemu są także tzw. emolienty sterylne zaopatrzone w specjalne systemy zamknięcia D.E.F.I. (Device for Exclusive Formula Integrity). Gwarantują one, że produkt, który pozbawiony jest parabenów czy innych substancji konserwujących pozostanie sterylny przez cały okres stosowania i przydatności do użycia. Nie bez znaczenia pozostaje sam proces produkcji kosmetyków i dermokosmetyków, który powinien być pro wadzony w warunkach wykluczających możliwość ich zanieczyszczenia.

Szalenie istotnym zagadnieniem podczas rozważań na temat terapii emolientowej jest minimalizowanie zakażeń skóry, ponieważ ryzyko wystąpienia infekcji miejscowych u pacjentów z AZS jest już i tak wyższe.

Podsumowanie

Wiedza na temat patogenezy oraz przebiegu AZS pozwala tworzyć nowoczesne leki i produkty umożliwiając coraz skuteczniejsze leczenie. Pomaga zrozumieć chorobę i dokonywać odpowiednich, świadomych wyborów terapeutycznych. Leczenie AZS jest strategią wielopłaszczyznową, zależną od nasilenia choroby, prowadzoną nie tylko w okresie zaostrzeń, ale i w czasie klinicznej remisji choroby. Wymaga indywidualizacji, edukacji oraz współpracy. 

 

 

Dr hab. n.med. Magdalena Trzeciak

dermatolog-wenerolog, alergolog.