Diagnostyka różnicowa AZS cz. I: łojotokowe zapalenie skóry

Poprawne rozpoznanie atopowego zapalenia skóry (AZS) może być trudne dla lekarza, który nie jest dermatologiem. Najwięcej trudności sprawia różnicowanie AZS z łojotokowym zapaleniem skóry (ŁZS). Rozpoczynamy cykl artykułów z zakresu diagnostyki różnicowej AZS.
Autor: mgr Hubert Godziątkowski
Nadzór merytoryczny: prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki

W tym artykule, postaram się w sposób przystępny przybliżyć problematykę diagnostyki różnicowej i pokazać zarówno podobieństwa jak i różnice pomiędzy AZS i ŁZS, w zakresie diagnozy, objawów leczenia oraz profilaktyki. W dalszej części przyjrzymy się już samemu łojotokowemu zapaleniu skóry jako chorobie, co prawda nie należącej do grupy chorób atopowych ale jednak poprzez problematykę diagnostyki różnicowej, ściśle z AZS powiązanej.

Diagnostyka różnicowa – problem z diagnozą

Cały problem w dobrej i trafniej diagnozie, a co za tym idzie w podjęciu prawidłowych ścieżek leczenia, polega na tak zwanej diagnostyce różnicowej. Ujmując rzecz najprościej, to znaczy, że funkcjonuje grupa chorób (w tym przypadku dermatoz chorób skóry), które dają bardzo podobne objawy (obraz kliniczny), ale różnią się pewnymi szczegółami, a co najistotniejsze, te choroby leczy się w zupełnie różny sposób – błędna diagnostyka na początku drogi, daje w konsekwencji źle dobraną formułę leczenia i ostatecznie brak jakiejkolwiek poprawy albo nawet pogorszenie stanu pacjenta. Bez podstawowej wiedzy bardzo łatwo można ulec internetowym komentarzom, które w sposób płytki, bezrefleksyjny potrafią formułować diagnozy na podstawie jednego objawu. Typowym przykładem jest bardzo niebezpieczna i bezpodstawna porada internetowa „od mamy do mamy” typu „szkodzą Ci emolienty, to pewnie jest ŁZS, a nie AZS, nie nawilżaj, tylko zasuszaj”. Opiekunowie chorych dzieci nie powinni stosować terapii internetowej.

Diagnostyka różnicowa AZS

Podstawowe jednostki chorobowe, które należy różnicować z AZS:

• łojotokowe zapalenie skóry (ŁZS)
• łuszczyca
• świerzb
• opryszczkowe zapalenie skóry (choroba Duchringa)
• alergiczny wyprysk kontaktowy
• wyprysk kontaktowy z podrażnienia
• zespół Nethertona
• grzybice (infekcje wywołane przez dermatofity np. łupież pstry)
• chłoniaki skóry

Teoretycznie, poprawna diagnoza AZS nie powinna sprawiać problemu, szczególnie doświadczonym lekarzom specjalistom. Tzw. kryteria większe stosowane do diagnozy AZS ((np. stan zapalny (rumień), świąd, suchość skóry i charakterystyczne miejsca występowania)) są jasno zdefiniowane i dobrze opisane. Jednak jak pokazuje praktyka, diagnostyka często sprawia pewne problemy, dlaczego?

Osobniczość i odstępstwa od standardowych objawów

Problemy w diagnozowaniu prawdopodobnie dotyczą przypadków, które mają trochę mniej typowy przebieg albo ujawniły się później niż w wieku niemowlęcym albo gdy na przykład nie stwierdzono u innych członków rodziny żadnych cech atopii (jako, że AZS jest co do zasady o podłożu genetycznym, to w wywiadzie sprawdza się dla potwierdzenia cechy atopii np. u rodziców).

Dodatkowym problemem w diagnozowaniu AZS jest często występujące wtórne nałożenie się na zmiany atopowe (stany zapalne skóry), dodatkowej infekcji pasożytniczej, wirusowej albo bakteryjnej. Jak doskonale wiemy niewłaściwa diagnoza to prawdopodobne bezpodstawne użycie w przyszłości miejscowych glikokortykosteroidów (tzw. maści sterydowych), co w konsekwencji może doprowadzić do powikłań (szkody posterydowe) – szczególnie u małych dzieci.

AZS, a ŁZS

AZS i ŁZS szczególnie często mylone jest u niemowląt i małych dzieci …dlaczego?

W przypadku ŁZS, podobnie jak w AZS zmiany (wykwity), zajmują zarówno owłosioną skórę głowy, twarz, wszystkie okolice zgięciowe, natomiast ich postać kliniczna, to rumień z wysiękami oraz nagromadzenie wokół tych wysięków „tłustych łusek”. Czasami też w przypadku ŁZS tworzą się strupki łojotokowe. Generalnie w AZS zmiany są dużo bardziej swędzące aniżeli w ŁZS i w związku z tym, wtórne zmiany po drapaniu typu grudki wysiękowe, przeczosy albo nadżerki – są charakterystyczne raczej dla AZS (drapanie wywołane silnym uporczywym świądem). Jak ustaliliśmy wcześniej obydwa schorzenia mogą się manifestować na twarzy, ale dla ŁZS charakterystyczne miejsca występowania to brwi oraz fałdy wargowo-nosowe, tymczasem AZS manifestuje się raczej na policzkach i brodzie. AZS zazwyczaj zaczyna się później niż ŁZS, a z kolei ŁZS też ma charakter przewlekły ale nie towarzyszy mu świąd albo ten świąd jest nieporównywalnie łagodniejszy, w porównaniu do AZS.

ŁZS obejmuje zarówno zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, jak i na skórze gładkiej. Natomiast łupież jest traktowany jako najłagodniejsza forma ŁZS.

Główne różnice pomiędzy AZS i ŁZS:

1. Czas występowania objawów:

• ŁZS zazwyczaj ujawnia się wcześniej niż AZS (raczej przed 3 miesiącem życia, w pierwszych tygodniach)

2. Miejsca występowania na twarzy

• charakterystyczne dla ŁZS: brwi i fałd nosowo-wargowe
• charakterystyczne dla AZS: policzki i broda

3. Przebieg choroby

• AZS ma charakter przewlekły, nawrotowy i towarzyszy mu bardzo silny świąd
• ŁZS jest przewlekłe ale przebiegowi nie towarzyszy silny świąd lub znacznie słabszy niż w AZS

4. Wygląd skóry:

• u atopików (AZS) występują charakterystyczne ślady po drapaniu (przeczosy, blizny, nadżerki)
• w AZS występuje suchość skóry
• w ŁZS skóra jest raczej przetłuszczona (łojotok)

 

 

5. Podstawowe różnice w leczeniu i pielęgnacji skóry:

• w AZS to reżim emolientowy (permanentne natłuszczanie i nawilżanie)
• mokre opatrunki do redukcji uczucia świądu
• eliminacja potencjalnych alergenów i trygerów nieswoistych z otoczenia
• w ŁZS to raczej „wysuszanie” (zazwyczaj preparaty zawierające tlenek cynku) i kuracje regulujące wydzielanie łojotoku
• w ŁZS – suche opatrunki – zabezpieczenie mechaniczne przed kontaktem z „białą papką” i dla lepszego działania na skórę

ŁZS wiedza podstawowa

Jak zasugerowaliśmy w pierwszej części artykułu, chcielibyśmy Wam przybliżyć podstawowe fakty na temat łojotokowego zapalenia skóry (ŁZS).

ŁZS należy do grupy chorób łojotokowych. Do tego zbioru, zaliczamy również trądzik pospolity czy trądzik różowaty. Łojotokowe zapalenie skóry dotyka od 1 do blisko 3% populacji Ziemi. Wskazuje to, że z chorobą boryka się wiele milionów osób. Głównym objawem choroby, jest pojawianie się plam rumieniowatych, które pokryte są charakterystycznymi, żółtymi „łuskami”. Najczęściej, pojawiają się w obrębie skóry głowy, czoła, nosa, policzków. Często – za uszami, na plecach, łopatkach. Osobami, które chorują częściej są mężczyźni, jak podają niektóre źródła – nawet sześciokrotnie częściej niż kobiety. Co interesujące, ostatnie badania wskazują, że osobami narażonymi na zachorowanie, są ci, którzy borykają się z depresją, zaburzeniami nastroju, charakteryzują się obniżoną odpornością (np. są nosicielami HIV czy chorują na AIDS), nie dbają o higienę czy żywią się nieodpowiednio.

Przez wiele lat przyczyny łojotokowego zapalenia skóry pozostawały nieznane. Coraz większa grupa lekarzy uważa, że przyczyna choroby leży w zmożonej aktywności gruczołów, zwłaszcza w miejscach takich jak owłosiona skóra głowy, skóra nosa, czoła, policzków. Ustalono, że podłożem choroby jest niejednokrotnie alergia na czynniki zewnętrze, ale również zaburzenia immunologiczne, predyspozycje genetyczne, zakażenia grzybicze skóry (zwłaszcza grzybami z rodzaju Malasezzia sp.). Obecnie za czynniki wpływające na rozwój łojotokowego zapalenia skóry wymienia się również zanieczyszczenie powietrza i podrażnienie skóry przez składniki zawarte w kosmetykach. Dopiero teraz, kiedy udało się ustalić prawdopodobnych sprawców choroby, możliwe jest opracowanie nowych sposobów leczenia, które umożliwią wprowadzenie skutecznych terapii.

Etiopatogeneza ŁZS

• nadmierna aktywność gruczołów łojowych
• zmiany w obrębie skóry o wzmożonym wydzielaniu łoju (owłosiona skóra głowy, twarz, uszy, okolica mostkowa i międzyłopatkowa)
• czynniki zakaźne – Malassezia species, Candida albicans (u dzieci)
• zaburzenia immunologiczne – częstsze zachorowania u zakażonych HIV i po innych infekcjach
• układ nerwowy: zmiany skórne dotyczą obszarów skóry z zaburzeniami unerwienia (występują po stronie z niedowładem)
• pora roku: objawy częściej występują zimą
• dieta: niedobory wit. B, cynku (słaba poprawa po doustnej suplementacji)

ŁZS u niemowląt – obraz kliniczny jest inny niż u dorosłych

• początek schorzenia: zwykle pierwsze 3 miesiące życia
• morfologia zmian – intensywne złuszczanie, łuski tłuste, żółte, włosy na głowie mogą być zbite i splątane („czepiec niemowlęcy”), za uszami żółte łuski, pęknięcia
• Zmiany łuszczące bez rumienia, często plamy rumieniowe pojawiają się samoistnie lub po intensywnym leczeniu, często po natłuszczaniu skóry
• inne zmiany – pęknięcia w głębi fałdów, nadżerki, pogrubienie wykwitów, na nich strupy
• na skórze gładkiej – drobne, okołomieszkowe grudki lub większe blaszki koloru łososiowego, na niektórych blaszkach mogą być widoczne lepkie żółte łuski, podobne do łuszczycowych
• lokalizacja rumienia – pachwiny, wokół pępka, w miejscu przylegania pieluszki, rzadziej na tułowiu, skóra w obrębie rumienia wilgotna i lśniąca

 

Główne cechy ŁZS ułatwiające rozpoznanie

Łojotokowe zapalenie skóry różni się od atopowego zapalenia skóry:

• czasem ujawniania się zmian skórnych (pierwsze tygodnie życia)
• morfologią zmian – tłuste, żółto-szare łuski (ciemieniucha) oraz drobnogrudkowe lub rumieniowo-złuszczające się, skóra wilgotna, lśniąca w obrębie rumienia
• lokalizacją zmian – początek na owłosionej skórze, policzkach, w fałdach nosowo-wargowych, okolicach pach, pachwin, krocza
• brakiem wyraźnego świądu, a więc i przeczosów oraz „wypolerowanych paznokci”
• brakiem poprawy po intensywnym natłuszczaniu skóry
• stanem ogólnym dobrym, dziecko jest spokojne, nawet przy rozległych zmianach i prawidłowo się rozwija.

Leczenie ŁZS u niemowląt

• usuwanie łojotokowych łusek z owłosionej skóry – łagodne środki keratolityczne, oliwka, mechaniczne usunięcie po rozmiękczeniu zmian
• stan zapalny – rumień- łagodne glikokortykosteroidy: 0,1% Hydrokortyzon krem (Laticort) 3-5 dni, inhibitory kalcyneuryny (Elidel)
• nadżerki, pęknięcia, maceracja naskórka – osuszanie i odkażanie 1-2% roztwory pioktaniny, Prontosan aerosol, papki cynkowe – mycie detergenatmi o pH kwaśnym
• nadkażenia grzybicze – leki przeciwdrożdżakowe: kremy, płyny pochodne imidazoli ( np.Clotrimazol), natamycyna (Pimafucin)
• nadkażenia bakteryjne – antybiotyki stosowane miejscowo – erytromycyna, mupiromycyna

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego – ŁZS i łupież owłosionej skóry głowy

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego leczenie łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu powinno być skierowane na eliminację czynnika infekcyjnego – grzybów drożdżopochodnych z rodzaju Malassezia oraz zredukowanie stanu zapalnego. Należy zdużą uwagą dobierać kosmetyki do codziennej pielęgnacji z tego względu, że skóra zmieniona chorobowo jest bardzo wrażliwa i może pod wpływem niewłaściwie dobranych środków być dodatkowo podrażniona.

ŁZS obejmuje zarówno zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, jak i na skórze gładkiej. Natomiast łupież jest traktowany jako najłagodniejsza forma ŁZS. Rekomendowaną przez PTD opcją terapeutyczną przy ŁZS i łupieżu owłosionej skóry głowy jest stosowanie cyklopiroksolaminy w szamponie. Oprócz działania na grzyby z rodzaju Malessezia, cyklopiroksolamina działa także przeciwzapalnie. Dodatkowo wykazuje działanie przeciwbakteryjne, zarówno na bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Przeprowadzone badania wskazują, że cyklopiroksolamina powinna być używana w co najmniej 1% szamponie, 2-3 razy w tygodniu przez około 4 tygodnie. Szampon należy utrzymywać na owłosionej skórze głowy przez 3-5 minut przed spłukaniem, a cykl mycia powinien być za każdym razem powtarzany dwukrotnie. Z rozmów z farmaceutami wynika, że pacjenci stosujący szampony z ww. substancją czynną często chwalą te produkty nie tylko ze względu na skuteczne działanie w zakresie redukcji łupieżu, ale także ze względu na działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe.

Alternatywną terapią jest stosowanie preparatów imidazolowych, szczególnie 2% ketokonazolu w szamponie. Leki z tej grupy wywierają efekt grzybostatyczny, a także niewielki efekt przeciwzapalny, który jednak nie jest znaczący klinicznie. W stosunku do produktów zawierających cyklopiroksolaminę, szampony zawierające ketokonazol działają słabiej i mogą powodować nawroty łupieżu.

Inną opcją w leczeniu łupieżu jest stosowanie 1% pirytionianu cynku w szamponie, który działa nie tylko na grzyby, ale także na bakterie Gram-ujemne. Wykazuje również działanie przeciwłojotokowe. Innymi substancjami, które są także w użyciu do leczenia ŁZS i łupieżu, są preparaty zawierające kwas salicylowy i dziegcie. Jeżeli zaś chodzi o profilaktykę ŁZS i łupieżu to PTD zaleca cyklopiroksolaminę w szamponie, raz w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące lub ketokonazol w szamponie również stosowany raz w tygodniu przez kilka miesięcy.

ŁZS obejmuje zarówno zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, jak i na skórze gładkiej. Natomiast łupież jest traktowany jako najłagodniejsza forma ŁZS.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego – ŁZS skóry gładkiej

Łojotokowe zapalenie skóry gładkiej (twarzy, tułowia czy w fałdach skórnych) może być wyjątkowo uporczywe i dotkliwe dla pacjenta. Podstawą postępowania jest eliminacja czynnika infekcyjnego (grzyba z rodziny Malassezia) oraz złagodzenie stanu zapalnego. Warto zalecić miejscowy lek przeciwgrzybiczy z dodatkowym działaniem przeciwzapalnym, a terapię uzupełnić miejscowym glikokortykosteroidem. Przy lekko nasilonych zmianach można polecić dostępny bez recepty 1% hydrokortyzon.

Z preparatów przeciwgrzybiczych wykazujących dodatkowe działanie przeciwzapalne mamy do dyspozycji cyklopiroksolaminę, a w mniejszym stopniu terbinafinę. Można także stosować miejscowo działające preparaty z 2% ketokonazolem. W terapii ŁZS zastosowanie znajdują także nowoczesne leki immunomodulujące: takrolimus i pimekrolimus. Powodują one stosunkowo szybkie ustępowanie zmian chorobowych i charakteryzują się dobrą tolerancją. Są jednak zdecydowanie droższe, a także mniej dostępne, bo wydawane z przepisu lekarza.

W przypadku profilaktyki zaleca się stosowanie preparatów zawierających niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, m.in. kwas gamma-linolenowy i kwas linolowy. Ważny jest także higieniczny tryb życia: zdrowa dieta, unikanie alkoholu i stresu, który jest jednym z podstawowych czynników nasilania wszystkich chorób dermatologicznych.