Co zrobi lekarz, gdy dokucza Ci AZS?

Zarys leczenia atopowego zapalenia skóry w zależności od jego nasilenia.

Warto, aby pacjenci z atopowym zapaleniem skóry zrozumieli procedurę, jaką kierują się lekarze w postępowaniu z tym schorzeniem. W celu dobrania adekwatnej terapii, ocenia się stopień nasilenia zmian, a następnie zaleca Odpowiadające leczenie. Szczegółowy opis obu tych etapów pomaga w skutecznej walce z chorobą.
lek. Karina Polak, lek. Angelika Bigaj

W komunikacji chodzi nie tylko o mówienie i słuchanie, ale przede wszystkim o rozumienie, co zostaje powiedziane. Pojęcia takie jak silny świąd, ogromna suchość skóry czy kompletny brak snu, doskonale rozumiane przez osoby dotknięte AZS, dla dużej części zdrowych pozostają enigmatyczne. Próba obiektywizacji oceny nasilenia choroby doprowadziła do stworzenia szeregu skal i kwestionariuszy, pozwalających w uniwersalny sposób określić, z jaką intensywnością AZS mamy do czynienia. Wpływa to na dobór metod leczenia i pozwala kontrolować jego efektywność.

Relacja między lekarzem i pacjentem stanowi jeden z elementów fundamentu skutecznego leczenia. Aby jednak móc się w niej dobrze rozumieć, lekarz musi wiedzieć, co pacjent ma na myśli, opisując swoje dolegliwości. Ważne jest także, aby ocena stanu skóry, który często zmienia się bardzo szybko, była w miarę możliwości jak najbardziej obiektywna oraz powtarzalna. W tym celu stworzono szereg skal do oceny atopowego zapalenia skóry, których nazwy w większości pochodzą od anglojęzycznych skrótów: skalę SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), skalę EASI (Eczema Assesment and Severity Index), skalę POEM (Patient Oriented Eczema Measure) czy skalę IGA (Investigator Global Assesment Scale).

Najczęściej stosowaną celem oceny nasilenia atopowego zapalenia skóry jest stworzona w latach 90. XX wieku skala SCORAD. Lekarz ocenia w niej rozległość i stopień nasilenia zmian skórnych, obecność świądu w ciągu dnia i zaburzenia snu w nocy.

Celem oceny rozległości zmian skórnych wykorzystuje się zazwyczaj tzw. „regułę dziewiątek”. Wyróżnia się obszary skóry, których powierzchnia odpowiada w przybliżeniu 9% powierzchni całego ciała (lub wielokrotności tej cyfry). I tak głowa, klatka piersiowa, brzuch, górna, dolna część pleców, ramiona lewe i prawe odpowiadają odpowiednio 9% powierzchni ciała; kończyny dolne (każda osobno) stanowią po 18% powierzchni ciała. 1% powierzchni stanowi rejon narządów płciowych. Celem oceny mniejszych lub rozsianych zmian można przyjąć, że powierzchnia naszej dłoni stanowi 1% powierzchni naszego ciała (należy mieć to na względzie – np. powierzchnia dłoni rodzica w żaden sposób nie odpowiada 1% powierzchni ciała jego dziecka).

Zaburzenia snu w nocy oraz świąd w ciągu dnia są oceniane na podstawie relacji z 3 dni poprzedzających wizytę – lekarz prosi o wskazanie średniej wartości w skali wizualno-analogowej. Jest to metoda pomiaru, w której prosi się pacjenta o zaznaczenie punktu na linii, której poszczególne końce oznaczone są jako „0” (całkowity brak odpowiednio zaburzeń snu w nocy lub świądu w ciągu dnia) oraz „10” (najgorsze zaburzenia snu lub świąd w ciągu dnia, jaki można sobie wyobrazić).

W przebieg atopowego zapalenia skóry wpisane jest występowanie okresów zaostrzeń i remisji. W zależności od nasilenia zmian skórnych, wymagają one wprowadzenia odpowiedniego postępowania leczniczego.

Dodatkowo lekarz ocenia sześć cech, przypisując im wartości punktowe, odpowiednio od 0 punktów, co oznacza brak danej cechy, przez 1 punkt – nasilenie łagodne, 2 punkty – nasilenie umiarkowane, aż po 3 punkty – ciężkie nasilenie. Takiej ewaluacji podlega obecność rumienia, grudek lub obrzęku, strupów lub sączącej wydzieliny, przeczosów, pogrubienia oraz szorstkości (określane jako lichenifikacja) oraz suchości skóry. Ostatnia spośród wymienionych jest oceniana w miejscu, gdzie nie ma zmian chorobowych – chodzi o jak najbardziej wiarygodne ocenienie stopnia nawilżenia skóry w ogóle.

Ze względu na fakt, że zaznaczenie np. wartości w skali wizualno-analogowej wymaga dużej samoświadomości objawów atopowego zapalenia skóry przyjmuje się, że dla dzieci poniżej 7. roku życia oceny dokonują rodzice.

Punkty uzyskane za każde z wymienionych kryteriów (obszar zajmowany przez zmiany chorobowe, punkty uzyskane za każdą z sześciu cech, ocena nasilenia zaburzeń snu w nocy, ocena świądu w ciągu dnia) lekarz przelicza następnie według określonych współczynników, uzyskując ostateczny wynik w skali. Jest on o tyle cenny, że łączy zarówno cechy AZS obiektywnie oceniane przez lekarza, jak i te najbardziej dokuczliwe dla pacjenta (świąd, problemy ze snem).

Maksymalny wynik, jaki może uzyskać pacjent w skali SCORAD to 103 punkty. Na podstawie rezultatu klasyfikuje się nasilenie AZS jako: <25 punktów – łagodne atopowe zapalenie skóry; 25-50 punktów – umiarkowane atopowe zapalenie skóry; >50 punktów – ciężkie atopowe zapalenie skóry. W zależności od stopnia nasilenia dobiera się odpowiednie leczenie; należy pamiętać jednak, że dobór metod i środków stosowanych w danym stopniu intensywności AZS nie jest sztywno powiązany z uzyskanym w skali SCORAD wynikiem, a przede wszystkim z możliwościami, preferencjami i wskazaniami w przypadku konkretnego pacjenta. Na każdym stopniu leczenia podstawę stanowią również emolienty; może się także okazać konieczne sięgnięcie po inne środki, np. antybiotykoterapię w przypadku dodatkowego zakażenia, powodującego pogorszenie stanu skóry.

W przebieg atopowego zapalenia skóry wpisane jest występowanie okresów zaostrzeń i remisji. W zależności od nasilenia zmian skórnych, wymagają one wprowadzenia odpowiedniego postępowania leczniczego.

Strategie leczenia AZS w zależności od nasilenia objawów mierzonych skalą SCORAD (kolejne etapy są uzupełnieniem wcześniejszych)

1. Terapia podstawowa

• edukacja pacjenta i jego opiekunów
• emolienty
• właściwa pielęgnacja (prysznice lub krótkie kąpiele z dodatkiem olejków)
• okresowo stosowanie antyseptyków (np. kąpiel podchlorynowa)
• unikanie czynników drażniących (alergeny, stres, zmiany temp. Itd.) – jeśli je rozpoznano w obserwacji

2. AZS łagodne, SCORAD <25 okresowy wyprysk

• terapia z zastosowaniem miejscowych glikokortykosteroidów lub w zależności od lokalizacji miejscowych inhibitorów kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus)
• preparaty antyseptyczne zawierające jony srebra

3. AZS umiarkowane, SCORAD 25-50 nawracający wyprysk

• terapia z zastosowaniem miejscowych inhibitorów kalcyneuryny lub glikokortykoidów miejscowych
• mokre opatrunki
• światłoterapia
• poradnictwo psychologiczne
• terapia klimatyczna/wodolecznictwo
• interwencje psychologiczne psychiatryczne

4. AZS ciężkie, SCORAD >50 przetrwały wyprysk

• hospitalizacja
• immunosupresja ogólna: cyklosporyna
• metotreksat
• azatiopryna
• mykofenolan mofetylu
• krótkie kursy glikokortykosteroidów doustnych
• leki biologiczne

Materiał edukacyjny Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych. Materiał nie może zastąpić konsultacji medycznej i zaleceń wydanych przez lekarza

I Prewencja

Kluczową rolę w procesie terapeutycznym u osób cierpiących na AZS stanowi edukacja. Świadomy pacjent rozumie istotę choroby i zależność pomiędzy stosowaną pielęgnacją i leczeniem, a utrzymaniem dobrostanu skóry. Fundamentem w pielęgnacji skóry atopowej w każdym stopniu nasilenia AZS jest codzienne stosowanie emolientów, zapewniających odpowiednie nawilżenie i zapobiegających przeznaskórkowej utracie wody. Dzięki zawartym w nich składnikom aktywnym uzupełniającym barierę hydrolipidową skóry jest ona mniej podatna na działanie substancji drażniących i zewnętrznych alergenów. Emolienty pozwalają również zmniejszyć ilość stosowanych glikokortykosteroidów oraz wydłużyć okresy bez zaostrzeń. Uzupełnieniem terapii emolientowej jest odpowiednia pielęgnacja skóry – krótkie prysznice lub kąpiele w temperaturze 27-300C (ew. z zastosowaniem olejków natłuszczających pod koniec kąpieli) z nałożeniem emolientu do 3 minut po zakończeniu.

Do działań profilaktycznych należy zaliczyć również unikanie istotnych alergenów, które udało się określić w testach diagnostycznych. Do działań prewencyjnych w tym zakresie możemy zaliczyć np. w przypadku alergii na roztocza stosowanie okryć na pościel, filtrów powietrza czy regularne odkurzanie powierzchni.

II Łagodne AZS

O zaostrzeniu choroby w stopniu łagodnym mówimy, gdy wynik punktowy w skali SCORAD wynosi <25 punktów lub zmiany wypryskowe występują jedynie okresowo. Lekarz podczas konsultacji może zalecić stosowanie, poza emolientami, miejscowych glikokortykosteroidów lub inhibitorów kalcyneuryny. Pomocne mogą okazać się produkty o właściwościach antyseptycznych np. zawierające w składzie jony srebra.

III Umiarkowane AZS

Umiarkowanemu nasileniu zmian odpowiada punktacja w skali SCORAD 25-50 pkt. lub często występujący, nawracający wyprysk. W terapii zastosowanie znajdują wtedy miejscowe glikokortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, mokre opatrunki, światłoterapia UV i klimatoterapia. Po ustąpieniu zmian warto rozważyć wprowadzenie terapii proaktywnej, polegającej na stosowaniu leków w miejscach występowania zmian w określone dni tygodnia przez dłuższy okres (szczegóły terapii określa lekarz prowadzący). Pozwala to na wydłużenie okresów remisji i redukcję dawki leków stosowanych w przypadku zaostrzeń. Na tym etapie warto również zastanowić się nad poradnictwem psychologicznym. Wsparcie i zrozumienie ze strony psychologa, lekarza czy grup zrzeszających osoby chore, takich jak PTCA, może znacząco obniżyć stres i uczucie frustracji, które towarzyszą pacjentom. Wynik SCORAD >50 lub stale obecny wyprysk przemawia za zaostrzeniem AZS w stopniu ciężkim. Stan chorego może wymagać podjęcia decyzji o hospitalizacji. W leczeniu znajdują zastosowanie leki immunosupresyjne takie jak cyklosporyna A, metotreksat, azatiopryna, mykofenolan mofetylu. Kolejnym wyborem są doustne glikokortykosteroidy podawane zwykle nie dłużej niż 7 dni. Działają w mechanizmie hamowania aktywności układu immunologicznego organizmu przez co znacząco redukują proces zapalny, jednak należy je stosować z dużą ostrożnością, gdyż po odstawieniu może występować kolejne zaostrzenie choroby. W wybranych przypadkach lekarz może rozważyć również światłoterapię lub zastosowanie leku biologicznego (aktualnie dostępny jest dupilumab). Przedstawione zagadnienia stanowią jednak jedynie zarys leczenia atopowego zapalenia skóry w zależności od jego nasilenia. W każdym przypadku decyzję o doborze konkretnego leku, dawce i częstotliwości stosowania, wskazaniach do zaprzestania lub zmiany danej terapii na inną powinien podejmować lekarz w porozumieniu z pacjentem w oparciu o indywidualne wskazania.

 

 

Lek. Karina Polak

Z wyróżnieniem ukończyła Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Laureatka stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia na polu naukowym. Autorka licznych doniesień konferencyjnych i publikacji naukowych (m.in. Polish Journal of Pathology, Acta Medica Cracoviensia). Współpracuje z wydawnictwem Medycyna Praktyczna. Członkini PTCA . Ze względu na fakt, że sama cierpi na atopowe zapalenie skóry, stara się popularyzować wiedzę na temat choroby wśród personelu medycznego oraz pacjentów.

lek. Angelika Bigaj

Lekarz i kosmetolog, absolwentka Wydziału Lekarskiego i Farmaceutycznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Stale poszerza swoją wiedzę i umiejętności na kursach i konferencjach. Z problemem atopowego zapalenia skóry zmaga się na co dzień, zarówno w życiu prywatnym, jak i zawodowym.