AZS i probiotyki

Atopowe zapalenie skóry i probiotyki

Chorobę, jaką jest atopowe zapalenie skóry, można porównać do systemu naczyń połączonych. Wiele ze sfer, które mają na nią wpływ, zdążyliśmy już poznać – geny, stres, hormony, stany zapalne.
Lek. Karina Polak

Nowe badania przynoszą jednak kolejne odkrycia, na które warto zwrócić uwagę, by jeszcze lepiej i skuteczniej radzić sobie z AZS – jego wystąpienie nie oznacza bowiem, że nie można prowadzić dobrego, szczęśliwego życia i czerpać z niego satysfakcji, choć często „opanowanie” stanu skóry wymaga czasu i wysiłku. Czy możemy pomóc sobie w tym probiotykami? Jak „dobroczynne bakterie” wpływają na nasz system odpornościowy? Czy istnieje szansa, że poprawią stan naszej skóry lub pozwolą uniknąć AZS w przyszłości? Odpowiedź na te i wiele innych pytań prezentujemy poniżej.

Rola jelit w rozwoju chorób alergicznych

Obserwowany w ciągu ostatnich lat wzrost zachorowań na choroby alergiczne, w tym najpopularniejszą z nich – AZS, dotykającą do 15-20% dzieci w określonych populacjach, wymusił poszukiwanie przyczyny tego stanu. Jedną z zaproponowanych była „hipoteza higieny”, głosząca, że wynika on ze zmniejszenia w wyniku coraz większej „sterylności” naszych warunków życia narażenia na czynniki modulujące odporność organizmu w okresie wczesnodziecięcym (zakażenia, bakterie, kontakty z innymi dziećmi). Odpowiedź organizmu na tego typu czynniki zmieniała „układ sił” w systemie immunologicznym po urodzeniu, powodując, że zamiast komórek nazywanych limfocytami Th2 dominującymi u płodu, przewagę zyskiwały limfocyty Th1, prawidłowo dominujące w późniejszych okresach życia. To przesunięcie powodowało m.in. zahamowanie wytarzania czynników stymulujących powstawanie przeciwciał typu IgE, zmniejszając predyspozycję do wystąpienia alergii w późniejszym wieku.

Rozwinięcie i uzupełnienie „hipotezy higieny” stanowi „hipoteza wpływu mikroflory na rozwój chorób alergicznych”. Kładzie ona nacisk na rolę bakterii zasiedlających jelita w dojrzewaniu układu odpornościowego organizmu – przy prawidłowej kolonizacji śluzówki przewodu pokarmowego powodują one przesunięcie równowagi immunologicznej w kierunku limfocytów Th1. Kolonizacja odbywa się dzięki florze pochodzącej od matki (m. in. z dróg rodnych, czemu dodatkowo sprzyjało poporodowe karmienie piersią) – wykazano, że np. zakończenie ciąży poprzez cięcie cesarskie powoduje wzrost ryzyka chorób atopowych u dzieci, podobnie krótkie (<1 miesiąc) karmienie piersią.

Dotychczasowe badania składu mikrobioty (flory bakteryjnej jelit) u osób z AZS w porównaniu z osobami zdrowymi wykazały, że zaburzenia równowagi mikroflory jelitowej mogą poprzedzać wystąpienie choroby: zaobserwowano m.in. obniżone stężenie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, zwiększenie odsetka Faecalibacterium prausnitzii w kale, zmniejszenie odsetka bakterii Bifidobacteria. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na zaburzenia i mogącymi zwiększać ryzyko wystąpienia AZS są m.in. antybiotyki. Wyniki badań sugerują jednak, że kluczowym jest zaburzenie równowagi mikrobioty (zależności między poszczególnymi szczepami), a nie samej ilości bakterii – istnieją doniesienia, że wykazano związek zarówno przerostu, jak i zbyt ubogiej flory jelitowej z atopią.

Połączenie probiotyku oraz prebiotyku określane jest mianem synbiotyku. Jednoczesne ich podanie potęguje efekt działania dobroczynnych bakterii, które zyskują „rusztowanie” do namnażania się w jelicie.

Czym są probiotyki?

Zaproponowana w 2001r. przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Organizację Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa (FAO) definicja probiotyku obejmuje ściśle określone żywe mikroorganizmy, które podawane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza. Wśród probiotyków znaleźć można więc np. szereg szczepów bakterii z rodzajów Lactobacillus czy Bifidobacterium, a także drożdżaki Saccharomyces boulardii.

Dobroczynne szczepy bakterii mogą być przyjmowane w różnej formie – jako preparaty, suplementy diety, a także po prostu składniki pożywienia. Bogate w nie są zwłaszcza produkty mleczne poddawane fermentacji (np. kefir, jogurty – często dodatkowo wzbogacane w procesie produkcji pożądanymi rodzajami bakterii). Należy jednak pamiętać, że ilość zawartych w nich mikroorganizmów nie jest jednakowa: w przypadku np. antybiotykoterapii samo spożywanie produktów mlecznych nie wystarcza, by zapobiec zaburzeniom mikroflory jelitowej. W obecnych obecnie na rynkach preparatach istnieje możliwość wyboru między zawierającymi jeden lub więcej szczepów, ilością zawartych w nich bakterii oraz formą przyjmowania.

Aby poprawić stan mikroflory jelitowej, często do probiotyków dołącza się prebiotyki. Są to składniki żywności, które docierając w formie niestrawionej do jelit stanowią swoistą „pożywkę” dla bakterii, stymulując ich namnażanie się (np. inulina, fruktooligosacharydy zawarte w produktach roślinnych i zbożowych). Połączenie probiotyku oraz prebiotyku określane jest mianem synbiotyku. Jednoczesne ich podanie potęguje efekt działania dobroczynnych bakterii, które zyskują „rusztowanie” do namnażania się w jelicie.

Efekty działania probiotyków

Korzystne efekty działania probiotyków znane są już od dawna. Wiele badań klinicznych wykazało, że zapobiegają one biegunce związanej z antybiotykoterapią, biegunce podróżnych (występującej zwykle podczas wyjazdów, spowodowanej działaniem bakterii znajdujących się w nowym dla organizmu środowisku) i rzekomobłoniastemu zapaleniu jelita grubego (choroba związana z bakteriami C. Difficile np. po zastosowaniu antybiotyków, podczas której występuje uporczywa, mogąca prowadzić do znacznego odwodnienia biegunka). Przy zastosowaniu probiotyków w trakcie biegunki wywołanej nieżytem żołądkowo-jelitowym odnotowuje się skrócenie jej trwania średnio o 1 dzień. Dodatkowo korzystne efekty odnotowano także przy stosowaniu pomocniczym przy eradykacji (leczeniu mającym na celu zupełne usunięcie) z żołądka i dwunastnicy bakterii H. Pylori (większa skuteczność, mniej efektów ubocznych), leczeniu uszkodzeń śluzówki przewodu pokarmowego wywołanych stosowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych (szybsze gojenie), zmniejszeniu nasilenia objawów w przypadku zespołu jelita drażliwego. Pojedyncze doniesienia traktują również o korzystnym wpływie przywrócenia równowagi flory jelitowej na redukcję masy ciała w otyłości, poprawę funkcjonowania w przypadku niektórych chorób neurologicznych czy zwalczanie depresji.

Czy w takim razie probiotyki to samo dobro i powinniśmy suplementować je właściwie w każdej chorobie? Odpowiedź na to pytanie brzmi: zdecydowanie nie. Istnieje szereg stanów, gdzie ich zastosowanie nie tylko nie przynosi korzyści, ale i może stać się dla pacjenta groźne. Należy do nich m.in. ostre zapalenie trzustki (stan, gdy w wyniku przedwczesnej aktywacji enzymów trzustkowych, normalnie wydzielanych w postaci soku trzustkowego do światła jelita celem trawienia pokarmu, dochodzi do zapalenia i „samostrawienia” części trzustki) lub niektóre niedobory odporności – donoszono nawet o przypadkach występowania bakteriemii (obecność bakterii we krwi, obserwowana np. w sepsie). Nadmiar suplementowanych probiotyków może nawet u zdrowych osób prowadzić do wzdęć, nudności i wymiotów.

Probiotyki w leczeniu AZS

Polskie wytyczne leczenia atopowego zapalenia skóry kwestię probiotyków traktują dość enigmatycznie. Choć czytamy w nich, że wykazano modulowanie przez podawane bakterie odpowiedzi immunologicznej organizmu w kierunku tej pożądanej, związanej z limfocytami Th1, co prowadzi do zmniejszenia wytwarzania przeciwciał typu IgE (związanych z reakcjami alergicznymi), a dodatkowo szereg badań wykazał korzyści z zastosowaniu probiotyków w profilaktyce i leczeniu AZS, kwestia ta wymaga dalszych badań i potwierdzenia. Wyniki metaanaliz (zbiorcze zestawienie wyników różnych badań przeprowadzonych na dany temat) pozostają ze sobą sprzeczne. Według metaanalizy opublikowanej w 2014r. skuteczność probiotyków w leczeniu AZS, ocenianą u prawie 1600 pacjentów (dzieci i dorosłych) na podstawie oceny w skali SCORAD, wykazano we wszystkich grupach wiekowych poza niemowlętami <1r.ż.; najlepszy efekt przyniosło zastosowanie mieszanek różnych szczepów bakteryjnych, a w przypadku pojedynczych szczepów wykazano przewagę Lactobacillus nad Bifidobacterium; suplementacja w formie synbiotyków była skuteczniejsza niż same probiotyki. Nowsza, pochodząca z 2016r. metaanaliza oparta na badaniach przeprowadzonych w populacji dziecięcej poparła wniosek dotyczący korzyści ze stosowania probiotyków w leczeniu AZS dopiero >1r.ż. oraz przewagę stosowania mieszanek szczepów nad pojedynczymi; wykazano także, że czas trwania terapii powinien wynosić minimum 8 tygodni.

Opublikowana w 2017r. kolejna metaanaliza wykazała znaczne zróżnicowanie między populacjami pod względem geograficznym w kwestii skuteczności stosowania probiotyków: o ile w populacji azjatyckiej pozytywne efekty były wyraźnie widoczne, stosowanie terapii u osób mieszkających w Europie nie przyniosło oczekiwanych korzyści. Kolejny raz potwierdzono także przewagę mieszanek szczepów nad pojedynczymi, zaznaczając jednak, że poprawa w skali SCORAD była znacząca także po zastosowaniu pojedynczych szczepów Lactobacillus fermentum oraz Lactobacillus salivarius. W czerwcu 2018r. opublikowana została kolejna metaanaliza: określono, że korzyści ze stosowania probiotyków odnieść mogą pacjenci z umiarkowanym i ciężkim AZS. Inne metaanalizy opublikowane w 2017 i 2018r. wykazały brak lub jedynie nieznaczny korzystny efekt stosowania probiotyków.

Stosowanie probiotyków w przypadku umiarkowanego i ciężkiego AZS jest już jednak rekomendowane np. w pochodzących z 2017r. wytycznych „Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej”. Nie ustalono jednak, jakie szczepy bakterii, w jakiej dawce, przez jaki czas i u jakich pacjentów należy stosować.

Przed włączeniem suplementacji należy także zapoznać się z informacjami zamieszczonymi przez producenta, dotyczącymi m.in. temperatury przechowywania czy maksymalnej dawki dobowej.

Prewencja AZS przy użyciu probiotyków

W przypadku prewencji wystąpienia atopowego zapalenia skóry dostępny materiał naukowy jest bardziej skąpy niż dane na temat leczenia przy użyciu probiotyków. Badania, które dotychczas się ukazały, przynoszą jednak równie ciekawe wyniki.

Opublikowana w listopadzie 2018r. metaanaliza wykazała, że stosowanie probiotyków prenatalnie, a następnie przez pierwszych 6 miesięcy po urodzeniu zmniejszało ryzyko wystąpienia AZS u dzieci zarówno w przypadku osób z grupy ryzyka wystąpienia AZS, jak i nieobciążonych. Większość dotychczas opublikowanych badań zdaje się potwierdzać tę zależność. Podobnie jak w przypadku leczenia AZS, najkorzystniejsze wydaje się być zastosowanie mieszanek szczepów bakterii, jednak dobre efekty przyniosła również suplementacja Lactibacillus rhamnosus czy Lactibacillus paracasei. Co ciekawe, zastosowanie takiej suplementacji jedynie przed porodem lub wyłącznie po porodzie nie zmniejszało ryzyka wystąpienia AZS!

Należy jednak pamiętać, że mimo obiecujących wyników, podobnie jak w przypadku leczenia AZS, nie ustalono dotychczas dokładnych zasad stosowania probiotyków w jego prewencji. Określenie konkretnych dawek, pożądanego składu probiotyku czy profilu pacjentów, u jakich znajdzie zastosowanie, pozostaje kwestią przyszłości.

Probiotyk – brać czy nie brać?

Większość przywołanych powyżej badań zdaje się świadczyć na korzyść zastosowania probiotyków zarówno w prewencji, jak i leczeniu AZS. Nie należy jednak zapominać o możliwych efektach ubocznych, a przed zastosowaniem najlepiej skonsultować z lekarzem, który powinien na podstawie znajomości historii choroby określić, czy stosowanie probiotyku jest bezpieczne. Przed włączeniem suplementacji należy także zapoznać się z informacjami zamieszczonymi przez producenta, dotyczącymi m.in. temperatury przechowywania czy maksymalnej dawki dobowej. Wydaje się, że najlepiej stosować preparaty zawierające mieszanki bakterii, łącząc je z prebiotykami (de facto stosując więc w postaci synbiotyku).

Spore zainteresowanie tematem zastosowania probiotyków w AZS pozwala mieć nadzieję, że w niedalekiej przyszłości otrzymamy jasne, konkretne rekomendacje dotyczące stosowania zarówno w prewencji, jak i leczeniu. Trwają również pierwsze próby oceny efektu zastosowania probiotyków miejscowo, na skórę, w połączeniu z terapią doustną. Jaki będzie ich efekt – przekonamy się niedługo… Miejmy nadzieję, że już na własnej skórze.

 

 

Lek. Karina Polak
Z wyróżnieniem ukończyła Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Laureatka stypendium Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego za wybitne osiągnięcia na polu naukowym. Autorka licznych doniesień konferencyjnych i publikacji naukowych (m.in. Polish Journal of Pathology, Acta Medica Cracoviensia). Współpracuje z wydawnictwem Medycyna Praktyczna. Członkini PTCA . Ze względu na fakt, że sama cierpi na atopowe zapalenie skóry, stara się popularyzować wiedzę na temat choroby wśród personelu medycznego oraz pacjentów.