Atopowe Zapalenie skóry. Nowe opcje terapeutyczne

Najważniejszym celem leczenia atopowego zapalenia skóry jest możliwie jak najszybsze osiągnięcie remisji choroby oraz poprawa jakości życia (QoL – Quality of Life). Jakie nowe opcje terapeutyczne są dostępne obecnie?
Prof. dr n. med. Irena Walecka, lek. Aleksandra Kuś

Czym jest AZS

Atopowe zapalenie skóry (ang. atopic dermatitis, AD) jest przewlekłą chorobą zapalną skóry o podłożu immunologicznym. Częstość występowania AZS u dzieci wy nosi 10- 20%, a u osób dorosłych od 2 % do 5%. Pierwsze objawy zazwyczaj pojawiają się przed 5. rokiem życia i mogą poprzedzać wystąpienie innych chorób, takich jak astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek czy alergie pokarmowe, jak również zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzeń depresyjnych.

AZS jest chorobą o przewlekłym, nawrotowym prze biegu, z towarzyszącym świądem, nadmierną suchością skóry oraz zmianami wypryskowymi z pogrubieniem naskórka i lichenizacją. Obraz kliniczny i lokalizacja zmian skórnych w przebiegu atopowego zapalenia skóry różnią się w zależności od wieku. W pierwszych miesiącach życia zmiany zazwyczaj dotyczą wyniosłych powierzchni ciała, takich jak boczne powierzchnie policzków, czoło, kark czy skóra owłosiona głowy. Wraz z wiekiem zmiany mogą zajmować okolice tułowia oraz powierzchni wyprostnych kończyn górnych i dolnych. U dzieci starszych zwykle zajęte są zgięcia podkolanowe i łokciowe, powierzchnie grzbietowe rąk i stóp oraz twarzy, szczególnie okolica oczu i ust. Ponadto współistnienie innych cech, takich jak wczesny wiek zachorowania, atopia i nadmierna suchość skóry przemawia za rozpoznaniem AZS. Patogeneza atopowego zapalenia skóry wciąż nie jest do końca poznana. Odpowiadają za nią interakcje między czynnikami środowiskowymi, zaburzoną barierą hydrolipidową skóry, mikrobiomem skóry oraz dysregulacją układu immunologicznego.

Leczenie

Podstawą leczenia atopowego zapalenia skóry jest przeciwdziałanie nawrotom choroby, odpowiednia pielęgnacja skóry oraz farmakoterapia. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami europejskimi stosowanie emolientów jest podstawową terapią niezależnie od nasilenia objawów chorobowych, a w okresach zaostrzeń uzupełnieniem terapii miejscowej i ogólnej. Systematyczne emolientowanie jest najlepszą metodą zapobiegania nawrotom choroby. Poza emolientoterapią istnieje szereg innych opcji leczenia atopowego zapalenia skóry. Podstawowe leki wykorzystywane w terapii łagodnych i umiarkowanych postaci AZS to głównie glikokortykosteroidy (GKS) i inhibitory kalcyneuryny (IK) (pimekrolimus i takrolimus), stosowne miejscowo na zmienioną chorobowo skórę.

Warto jednak pamiętać, że mocne GKS stosowane długo na skórę mogą prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych takich jak rozszerzenia naczyń czy zanik skóry. Stosowane zgodnie z zaleceniami i pod kontrolą lekarską są skuteczne i bezpieczne.

Do podstawowych metod terapii u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry o nasileniu umiarkowanym poza GKS i IK, zaliczyć należy fototerapię UVB 311, a u pacjentów z AZS o nasileniu ciężkim terapie ogólnoustrojowe lekami immunosupresyjnymi m.in. cyklosporyną A, azatiopryną, metotreksatem.

Nowe leki

W ostatnim czasie dla pacjentów z umiarkowana i ciężką postacią AZS pojawiły się leki biologiczne i inhibitory nowe opcje terapeutyczne: i kinaz janusowych (JAK).

Obecnie w Polsce w ramach Programu Lekowego NFZ (B.124) dostępną opcją terapeutyczną dla pacjentów z ciężką postacią AZS od 6. roku życia jest leczenie biologiczne dupilumabem, dla pacjentów od 12. roku życia poza dupilumabem dostępny jest również inhibitor JAK upadacitinib, a dla pacjentów powyżej 18. roku życia dodatkowo drugi inhibitor JAK – baricitinib. Terapie te dają szybkie efekty, są bezpieczne i dobrze tolerowane.

Wskazaniem do zastosowania leczenia biologiczne go i leczenia inhibitorami JAK u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, poza kryteriami wiekowymi, jest wysoka aktywność choroby, oceniana w skali EASI (wskaźnik powierzchni i nasilenia zmian skórnych) ⩾ 20 pkt oraz BSA (powierzchnia skóry zmienionej chorobowo) ⩾ 10%, a także spełnienie pozostałych kryteriów wymaganych programem lekowym B.124, różnych w zależności od wieku pacjenta.

DUPILUMAB – lek biologiczny, dostępny w formie pod skórnych iniekcji (zastrzyków), jest pierwszym w swojej klasie podwójnym inhibitorem sygnalizacji IL-4 i IL-13, który jest zarejestrowany do stosowania u dzieci w wieku od 6 do 11 lat z ciężką postacią AZS oraz u młodzieży w wieku 12-17 lat i osób dorosłych z opornym na leczenie AZS o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Podawany jest w warunkach ambulatoryjnych w formie podskórnej, najczęściej w udo, brzuch lub ramię. Pierwszorazowo wykonuje się dwa wstrzyknięcia po 300 mg leku, a następnie na ko lejnych podaniach pacjent otrzymuje po 300 mg preparatu co 2 tygodnie. U osób ważących poniżej 60 kg lek podawany jest na kilogram masy ciała, tj. początkowo 400 mg, następnie 200 mg co 2 tygodnie. Należy uważnie monitorować wystąpienie działań niepożądanych, takich jak zapalenie spojówek czy dolegliwości bólowe stawów.

Nowe leki z grupy inhibitorów kinaz janusowych (UPADACYTINIB i BARICYTINIB) również stanowią obiecujące opcje leczenia. Do programu NFZ B.124 Leczenia Chorych z Ciężką Postacią Atopowego Zapalenia Skóry preparatem baricytinibu kwalifikowani są pacjenci dorośli tj. od 18 r.ż., a preparatem upadacytinibu – młodzież od 12. roku życia. Leki te stosowane są w formie doustnych tabletek, z czego dawka dobowa upadacitinibu wynosi 15-30 mg, a baricytinibu 4 mg, z dawką podtrzymującą 2 mg na dobę. Dawki modyfikuje się w zależności od stopnia nasilenia choroby, jednak należy pamiętać o stosowaniu najmniejszej skutecznej dawki leczniczej.

W trakcie terapii u pacjentów w ramach monitorowania leczenia wykonywana jest ocena skuteczności leczenia według wskaźnika EASI oraz kontrolne badania laboratoryjne (morfologia krwi, stężenie OB lub białka C-reaktywnego, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy, AspAT, AlAT oraz w przypadku leczenia upadacytinibem i baricitynibem: lipidogram, badania wirusologiczne i Quantiferon). Wartości te oceniane są po 16 tygodniach (±14 dni) od pierwszego podania leku, a następnie co najmniej raz na 3 miesiące (± 14 dni) w trakcie trwania terapii. U pacjentek w wieku rozrodczym konieczne jest wykonanie testu ciążowego przed włączeniem leczenia.

Aktualnie czas leczenia w Programie Lekowym Atopowego Zapalenia Skóry nie jest określony, a o wyłączeniu pacjenta z programu decyduje lekarz prowadzący. Następuje to w przypadku, gdy po 16 tygodniach od włączenia leczenia nie ma adekwatnej odpowiedzi na leczenie (wskaźnik EASI nie jest zredukowany o co najmniej 50%, a ocena jakości życia cDLQI/DLQI nie jest poprawiona o co najmniej 4 punkty w stosunku do wartości z wizyty kwalifikacyjnej) lub wystąpiły u pacjenta niepożądane działania leku. Leczenie jest dobro wolne, a pacjent może zrezygnować z niego w każdej chwili. W przypadku wyłączenia pacjenta z programu lekowego, np. z powodu ciąży czy laktacji, nie jest konieczna ponowna kwalifikacja do leczenia.

Obecnie poza lekami dostępnymi w Polsce w programie B.124, zarejestrowane m.in. tralokinumab są również i abrocitinib (dla osób dorosłych). Trwają również badania kliniczne mające na celu ocenę skuteczności w leczeniu AZS lebrikizumabu i nemolizumabu.

Podsumowanie

Najważniejszym celem leczenia atopowego zapalenia skóry jest możliwie jak najszybsze osiągnięcie remisji choroby oraz poprawa jakości życia.

Najważniejszym celem leczenia atopowego zapalenia skóry jest możliwie jak najszybsze osiągnięcie remisji choroby oraz poprawa jakości życia (QoL – Quality of Life). Istotna jest również personalizacja leczenia. Głównymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę wybierając najskuteczniejszą dla danego pacjenta metodę terapii są wiek, morfologia i lokalizacja zmian skórnych, nasilenie choroby, zarówno pod względem zajmowanej powierzchni ciała, jak i nasilenia objawów (zwłaszcza świądu), czas trwania choroby oraz częstość nawrotów AZS. Oprócz farmakoterapii warto zwrócić uwagę na zapewnienie pacjentom wsparcia psychologicznego. Wysoka skuteczność leczenia AZS przekłada się również na lepszą odpowiedź na leczenie chorób współtowarzyszących. Brak w niektórych przypadkach, możliwości opanowania choroby u osób z atopowym zapaleniem skóry stał się powodem intensywnych ba dań nad nowymi lekami. 

 

 

Prof. dr n. med. Irena Walecka
Klinika Dermatologii CMKP, Klinika Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie Pełni funkcję Kierownika Kliniki Dermatologii CSK MSW w Warszawie, jest konsultantem wojewódzkim dla województwa mazowieckiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Jest ekspertem z zakresu Medycyny Estetycznej, wykładowcą i trenerem na studiach podyplomowych dla lekarzy Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Czynnie uczestniczy w wielu zjazdach, sympoz jach i szkoleniach organizowanych przez międzynarodowe i krajowe Towarzystwa Dermatologii i Medy cyny Estetycznej. Współpracuje z prestiżowymi gabinetami dermatologii i medycyny estetycznej między innymi Instytutem Zdrowia Manufaktura Urody, Instytutem Dr Irena Eris i Kliniką La Perla.