Astma co Atopik – wiedzieć musi
Niewiedza lub pobieżne zrozumienie mechanizmów działania astmy oskrzelowej codziennie wpływają na niepowodzenie leczenia.
Justyna Jurkowska-Farmaceuta
Astma jest chorobą dróg oddechowych polegającą na pojawieniu się stanu zapalnego w oskrzelach, ich nadwrażliwością, przebudową i widocznym zwężeniem. Dziedziczenie astmy oscyluje w granicach 35-95%, jednak oprócz tego bardzo ważny jest wpływ środowiska na ekspresję genów. Epigenetyka wskazu je na przechodzenie częstych infekcji wirusowych we wczesnym okresie życia, bierne i czynne palenie papierosów oraz przebywanie w zanieczyszczonym środowisku. Również choroby związane z atopią mogą być powiązane z pojawieniem się astmy.
Geny, których mutacja wpływa na rozwój astmy, dotyczą najczęściej genów z kręgu atopii, wpływających na fałdowanie białek, różnicowania nabłonka, eozynofili, odpowiedzi tkankowej czy funkcjonowania bariery naskórkowej (tutaj możemy znaleźć mutację genu FLG, tak często wskazywaną w patofizjologii atopowego zapalenia skóry).
Stan zapalny w dolnych drogach oddechowych głównie spowodowany jest aktywacją limfocytów T pomocniczych (typ białych krwinek) a także bierze w nim udział wiele mediatorów, m.in. interleukiny, komórki stanu zapalnego – eozynofile, komórki tuczne, wspomniane wcześniej limfocyty T czy przeciwciała IgE. Co ciekawe, nazwy tych sygnalizatorów czy komórek pojawiają się bardzo często przy opisie AZS, gdzie również obecny jest fałdo stan zapalny.
W patofizjologii astmy zwraca się uwagę także na remodeling (przebudowę) tkankowy w dolnych drogach oddechowych.
Nieodwracalne zmiany
W patofizjologii astmy zwraca się uwagę także na remodeling (przebudowę) tkankowy w dolnych drogach oddechowych. Następuje przerost błony śluzowej, hipertrofia (zanik) mięśni gładkich, depozycja kolagenu oraz dominacja dużych komórek śluzowych, które prowadzą do zwężenia dróg oddechowych i nadmiernej produkcji śluzu podczas epizodów astmy.
Objawy
Wszystkie wymienione zmiany mogą prowadzić do wy stąpienia jednego lub wielu objawów astmy, zarówno przewlekle, jak i epizodycznie: świszczenia, utraty tchu, kaszlu, ucisku w klatce piersiowej. Obstrukcja dotyczy głównie oskrzeli i jest spowodowana nadprodukcją śluzu, obrzękiem tkanek i skurczem mięśni gładkich.
Leczenie
W zależności od zaawansowania astmy, leczenie dzieli się na 5 stopni.
1. W stopniu pierwszym do leczenia stosuje się doraźnie niską dawkę glikokortykosteroidu z formoterolem jednocześnie. Drugą opcją jest przyjmowanie GKSw (glikokortykosteroidów wziewnych) za każdym razem, kiedy chory przyjmuje ß2 – mimetyki krótkodziałające.
2. Stopień drugi to stosowanie podtrzymują co codziennej dawki GKSw lub doraźne stosowanie małej dawki GKSw i formoterolu. Alternatywnie można zastosować antagonistę receptora leukotrienowego lub przyjmowanie GKSw za każdym razem, kiedy pacjent przyjmuje ß2 – mimetyki krótkodziałające.
3. Stopień trzeci to stosowanie niskiej dawki GKSw razem z długodziałającymi ß2 – mimetykami/ regularne przyjmowanie GKSw razem z formoterolem. Alternatywnie – GKSw w średniej dawce lub GKSw w niskiej dawce z antagonistą receptora leukotrienowego. Można rozważyć immunoterapię podjęzykową.
4. W stopniu czwartym dochodzi się do średniej dawki GKS z długodziałającym ß2 –mimetykiem lub regularne ß2 i doraźne przyjmowanie GKSw w małej dawce i formoterolu. Alternatywnie – duża dawka GKSw razem z antagonistą receptorów leukotrienowych lub tiotropium. Można rozważyć immunoterapię podjęzykową.
5. Stopień piąty to duże dawki GKSw z długodziałającym ß2 – mimetykiem oraz ocena fenotypu astmy. Można dołączyć tiotropium lub leczenie biologiczne. Alternatywnie – GKS przyjmowane doustnie.
Najważniejszą zmianą, jaka nastąpiła w 2019 roku jest stosowanie długodziałającego ß2-mimetyku w połączeniu z wziewnym GKS w przerywaniu ataków astmy (zamiast dotychczasowego stosowania terbutaliny) – budezonidu z formoterolem. Skutkuje to lepszą kontrolą choroby – mniejszym ryzykiem zaostrzeń i mniejszą śmiertelnością. Połączenie to pozwala nie tylko szybko przerwać atak poprzez rozkurcz oskrzeli, lecz także wpływa pozytywnie na stan zapalny w błonie śluzowej.
Dodatkowo, regularne stosowanie GKSw, w szczególności w przypadku astmy lekkiej, daje lepszą kontrolę choroby, jednak u pacjentów, którzy nie przestrzegają zalecone go dawkowania leków, połączenie budezonid + formoterol stosowane doraźnie jest dopuszczalne.
Czy steryd jest konieczny?
Należy pamiętać, że astma jest chorobą, w której występuje stan zapalny. Glikokortykosteroidy wyciszają stan zapalny, przez co zapobiega się zaostrzeniom oraz przebudowie dróg oddechowych prowadzącej do utrwalonej zmiany przepływu powietrza w płucach. Działania niepożądane stosowania sterydu wziewnego są jedynie miejscowe i obejmują pojawienie się chrypki lub kandydozy jamy ustnej. GKSw to budezonid, cyklezonid (prolek), flutykazon oraz beklometazon.
Czym są ß2 – mimetyki?
ß2 – mimetyki są to leki, które pobudzają receptory ß2 adrenergiczne (reagujące na adrenalinę). Receptory ß2 występują w mięśniach gładkich dróg oddechowych i ich aktywacja prowadzi do rozkurczu oskrzeli. ß2 – mimetyki hamują także wydzielanie substancji odpowiedzialnych za odpowiedź alergiczną i zmniejszają przepuszczalność drobnych naczyń płucnych (dzięki temu zmniejszają obrzęk). Wykazują niewielkie działanie poza układem oddechowym – mogą powodować przyspieszenie rytmu serca i drżenie mięśni.
Dzieli się je na ß2 – mimetyki krótko działające (SABA, 4-6 godzin), do których należą fenoterol oraz salbutamol i ß2 – mimetyki długo działające (LABA, >12 godzin) – formoterol, salmeterol.
Jak poprawnie używać inhalatora?
W przypadku dzieci bardzo ważne jest dostosowanie postaci leku do możliwości wykonania pełnego wdechu i wykorzystania całej dawki leku. Najskuteczniejszą metodą do jest wykonanie spokojnego wydechu, a następnie razem z wdechem należy przyjąć zalecaną dawkę i wstrzymać od dech na około 5 sekund. Sposób ten dotyczy wszystkich inhalatorów suchego proszku (DPI) związanych z wdechem oraz inhalatorów ciśnieniowych dozujących. Po inhalacji należy przynajmniej wypłukać jamę ustną wodą oraz umyć zęby, ze względu na wspomniane wcześniej działania nie pożądane.
Stosując komory inhalacyjne, dziecko powinno szczelnie objąć ustnik wargami, a następnie spokojnie oddychać przez 10 sekund. Jeżeli dziecko ma mniej niż 4 lata, zalecane są inhalacje z wykorzystaniem maseczki obejmującej nos i usta. Po podaniu dawki należy dodatkowo umyć skórę twarzy dziecka, która była narażona na kontakt z lekiem (ze względu na możliwe zapalenie skóry).
Pozostałe leki przeciwastmatyczne
Antagoniści receptora leukotrienowego – do leków przeciwleukotrienowych zaliczamy montelukast. Działa on poprzez wiązanie z receptorami dla tych cząsteczek, doprowadzając do wyhamowania odpowiedzi organizmu – rozkurcza oskrzela, zmniejsza wydzielanie śluzu i przepuszczalność naczyń, zmniejsza napływ komórek układu immunologicznego.
Bromek tiotropium – antagonista (bloker) receptorów muskarynowych (wrażliwych na działanie acetylocholiny). Połączenie tego leku z receptorami powoduje rozkurcz mięśni gładkich.
Dodatkowo stosuje się leki biologiczne – mepolizumab, reslizumab (anty IL-5), omalizumab (anty Ig-E), benralizumab (działa na receptory dla IL-5) oraz dupilumab (anty IL-4). Leczenie biologiczne dostępne jest dla pacjentów, u których wykonano fenotypowanie (określenie, jakie mediatory i białka występują w największej ilości w przebiegającej chorobie) oraz u których występuje typ 2 astmy – opisany wyżej.
Astma a leki przeciwbólowe
Należy pamiętać, że chorzy na astmę bardzo często mogą wykazywać objawy N-ERD, czyli choroby dróg oddechowych zaostrzanej przez niesteroidowe leki przeciwzapalne, do których zalicza się m.in. najpopularniejszy ibuprofen czy kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Reakcja typu N-ERD może wystąpić w ciągu 1-2 godzin od przyjęcia leków przeciwbólowych i objawia się wydzieliną z nosa lub jego zatkaniem i dusznością. Najbezpieczniejszym lekiem stosowanym w leczeniu bólu jest w tym przypadku paracetamol (dla dorosłych: dawka jednorazowa – 1 g; dawka dobowa – 4 g).
Chorym na astmę zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie, rzucenie palenia a w przypadku otyłości – redukcję masy ciała.
Justyna Jurkowska
Magister farmacji, studiowała na Wydziale Farmaceutycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na specjalistycznym bloku – Farmacja Kliniczna. Była przewodnicząca Koła Naukowego Opieki Farmaceutycznej „Panaceum”. Brała udział w przeglądach lekowych, szkoleniach pilotażu Opieki Farmaceutycznej z największym por talem dla farmaceutów opieka.farm. Promotorka opieki farmaceutycznej, jako skutecznego narzędzia pomagającego w optymalizacji farmakoterapii pacjenta oraz lepszej współpracy z lekarzami.
Bibliografia
Mims JW. Asthma: definitions and pathophysiology. Int Forum Al lergy Rhinol. 2015;5 Suppl 1:2-6
King GG, James A, Harkness L, Wark PAB. Pathophysiology of seve re asthma: We’ve only just started. Respirology. 2018;23:262-271
Aleksandra Likońska, Marek L. Kowalski, Maciej Chałubiński, Zmiany w zaleceniach Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Ast my (GINA) 2019 – ważne modyfikacje sposobu leczenia
Domingo C, Rello J, Sogo A. As-needed ICS-LABA in Mild Asthma: What Does the Evidence Say? Drugs. 2019;79:1729-1737.
Barsky EE, Giancola LM, Baxi SN, Gaffin JM. A Practical Approach to Severe Asthma in Children. Ann Am Thorac Soc. 2018;15:399-408.
Rogliani P, Calzetta L, Coppola A, et al. Optimizing drug delivery in COPD: The role of inhaler devices. Respir Med. 2017;124:6-14.
Kowalski M.L., Wardzyńska A.: Choroba dróg oddechowych zaostrzana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. Podsumowanie stanowiska European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2019. Med. Prakt., 2019; 5: 26–33
Mejza F., Polok K.: Postępowanie w astmie według raportu GINA 2019. Med. Prakt., 2019; 10: 33–46
O’Byrne P.M., Mejza F.: Postępy w leczeniu astmy lekkiej – co wynika z nowych danych naukowych. Med. Prakt., 2018; 10: 42–48