Alergiczny nieżyt nosa zmodyfikowane zalecenia

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) należy do grupy chorób atopowych. W 2017 roku opublikowano korekty do dotychczas obowiązujących rekomendacji leczenia, a co ważniejsze uzupełniono je o odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania lekarzy.
Redakcja PTCA

Różne standardy

W ciągu kilku ostatnich lat pojawiło się sporo artykułów i opracowań, które poświęcono zaleceniom i standardom obowiązującym w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN). Niemniej, wszystkie artykuły charakteryzowały się dość dużymi różnicami jeżeli chodzi o wartość dowodową, a dodatkowo ich autorzy posługiwali się różnymi metodami i środkami, przy tworzeniu takich rekomendacji. Tymczasem rekomendacje najnowsze, zaproponowane przez American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) oraz American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI), opublikowane w grudniu 2017 roku, powstały na bazie jednolitego i usystematyzowanego standardu oceny dowodów naukowych GRADE.

ANN jako choroba atopowa

Alergiczny nieżyt nosa jest stanem zapalnym śluzówek nosa oraz zatok wywołanym alergenami wziewnymi. Nazywany jest katarem siennym lub pyłkowicą. Określa się go jako katar sezonowy, ponieważ pojawia się w określonych porach roku, regularnie, w porach odpowiadających pyleniu roślin, na które jest się uczulonym. W Polsce osoby chorujące na alergię i ANN najczęściej uczulają:

• pyłki traw
• chwasty (np. bylica, babka lancetowata)
• drzewa (np. brzoza, leszczyna, jesion)
• zarodniki pleśni, zwłaszcza Cladosporium
• Alternaria

Chorzy mogą również cierpieć z powodu całorocznego nieżytu nosa, spowodowanego głównie przez kurz. ANN ze względu na czas trwania objawów dzieli się na okresowy (trwający poniżej 4 tygodni) oraz przewlekły (trwający powyżej 4 tygodni). Natomiast ze względu na nasilenie objawów ANN dzieli się na łagodny oraz umiarkowany lub ciężki (jeśli spełnia powyżej jednego z następujących kryteriów: a. wywołuje zaburzenia snu; b. utrudnia wykonywanie codziennych czynności, rekreacyjnych lub sportowych; c. wywołuje trudności w pracy lub nauce; d. daje uciążliwe objawy).

Objawy

Do typowych objawów ANN należą:

• wodnisty wyciek z nosa
• kichanie
• świąd oraz zaczerwienie nosa
• zatkany nos (rzadziej)

Objawy ze strony oczu – łzawienie, zaczerwienie, świąd, obrzęk powiek, czasem świąd uszu i gardła. Objawy ze strony nosa – są zwykle mniej uciążliwe i wiążą się często z alergią na roztocza kurzu domowego. Chorzy często cierpią z powodu zatkanego nosa, odchrząkiwania oraz wydzieliny spływającej po tylnej ścianie gardła.

Diagnoza

Właściwą diagnozę może postawić jedynie lekarz, zwykle alergolog, czasami konieczna jest również konsultacja laryngologiczna. Diagnoza stawiana jest w oparciu o pojawienie się oraz cykliczność objawów. Diagnoza jest o tyle trudna, że takie objawy jak wyciek z nosa, kichanie czy uczucie zatkanego nosa może pojawić się w różnych schorzeniach, takich jak infekcja bakteryjna oraz wirusowa, bakteryjne zapalenie zatok. Co więcej, te same objawy występują w przypadku podrażnienia lekami, czynnikami środowiskowymi, ostrymi przyprawami lub hormonami.

Pomocne w diagnozowaniu ANN są testy skórne z alergenami wziewnymi lub oznaczenie miana swoistych IgE.

Leczenie

ANN stanowi poważne wyzwanie kliniczne. Alergiczny nieżyt nosa jest obecnie jedną z najczęściej spotykanych chorób przewlekłych układu oddechowego. Jego wpływ na życie pacjentów jest ciągle niedoceniany. W USA na ANN choruje ok. 14% populacji. W Polsce częstość tej choroby wynosi wg różnych badań od kilku do nawet 27%, w zależności od wieku, miejsca zamieszkania i przyjętych kryteriów. Na podstawie różnych ocen można wnioskować, że ANN jest niewłaściwie i często nieskutecznie diagnozowany i leczony, co znacząco obniża jakość życia pacjentów. Mówiąc ogólnie, ważne jest unikanie lub znaczne ograniczenie kontaktu z alergenem. Pomocne jest również płukanie nosa i przemywanie oczu na przykład solą fizjologiczną. Leczenie zależne jest od tego, czy ANN pojawia się cyklicznie, czy też trwa cały rok. Od wielu lat ANN jest leczony według następującego schematu:

• unikanie ekspozycji na alergen (o ile jest to możliwe),
• farmakoterapia,
• immunoterapia swoista.

We współczesnym świecie unikanie ekspozycji na alergen bywa trudne, a często jest niemożliwe. Immunoterapia swoista wymaga poświęcenia stosunkowo dużo czasu na leczenie, jest kosztowna (w Polsce) oraz może nieść ze sobą ryzyko działań niepożądanych.

W farmakoterapii ANN wykorzystuje się stosunkowo dużą liczbę leków z różnych grup, które mogą być stosowane osobno lub w kombinacjach. Aktualnie w leczeniu ANN stosuje się następujące grupy leków:

• leki przeciwhistaminowe doustne,
• leki przeciwhistaminowe donosowe,
• glikokortykosteroidy (GKS) donosowe,
• połączenie GKS donosowego z lekiem przeciwhistaminowym donosowym,
• alfa-mimetyki donosowe,
• alfa-mimetyki doustne,
• połączenia alfa-mimetyków doustnych z lekami przeciwhistaminowymi,
• leki antyleukotrienowe,
• leki antycholinergiczne,
• preparaty kromoglikanów i nedokromilu sodu,
• preparaty wody morskiej lub soli fizjologicznej, które są polską specyfiką terapii.

Zaostrzenia

Jeśli objawy pojawiają się nagle, warto jak najszybciej przerwać kontakt z alergenem. Jeśli jest to niemożliwe, można sobie pomóc podaniem antyhistaminy, co zapobiegnie narastaniu objawów lub leku obkurczającego naczynia nosa. Bardzo ważna jest właściwa profilaktyka (unikanie alergenu) oraz diagnoza. Konieczny jest więc kontakt z lekarzem w celu postawienia właściwej diagnozy. ANN można łatwo pomylić z innymi chorobami.

Styl życia

ANN jest chorobą dziedziczną, niewiele więc można zrobić, żeby zapobiec jej wystąpieniu. Mówi się o tym, że pewne znaczenie ma karmienie piersią dziecka przez co najmniej 4-6 miesięcy. Ważne jest też unikanie kontaktu z alergenem oraz dymem papierosowym, również żeby zatrzymać rozwój marszu alergicznego.

Nowe wyzwania

Ze względu na stosunkowo nieliczne badania kliniczne nad lekami i ich kombinacjami, do niedawna nie było jasne, jakie znaczenie mają połączenia leków w stosowanej terapii ANN. Autorzy wspomnianych we wprowadzeniu do artykułu zaleceń zastosowali metodologię GRADE, aby uzyskać odpowiedzi na kilka bardzo ważnych pytań dotyczących leczenia ANN.

Eksperci, autorzy nowych zaleceń, zadali następujące pytania, które mają istotne znaczenie kliniczne:

Czy u pacjentów w wieku 12 lat i więcej połączenie donosowych GKS i doustnych leków przeciwhistaminowych jest bardziej korzystne niż stosowanie GKS w monoterapii? W tym przypadku chodzi o wstępne leczenie sezonowego ANN umiarkowanego i ciężkiego. To ważne pytanie, które zadaje sobie wielu lekarzy praktyków.

• Czy u pacjentów w wieku 12 lat i więcej połączenie donosowych GKS i doustnych leków przeciwhistaminowych jest bardziej korzystne niż stosowanie GKS w monoterapii? W tym przypadku chodzi o wstępne leczenie sezonowego ANN umiarkowanego i ciężkiego. To ważne pytanie, które zadaje sobie wielu lekarzy praktyków.
• Który z leków: GKS donosowy czy montelukast sodu, jest bardziej skuteczny w leczeniu sezonowego ANN umiarkowanego i ciężkiego u pacjentów wieku co najmniej 15 lat? W Polsce stosunkowo rzadko spotyka się z takie połączenie. Jeśli jest już stosowana terapia skojarzona, to raczej montelukastem i lekiem przeciwhistaminowym doustnym.
• Czy pacjenci w wieku co najmniej 12 lat odnoszą korzyść kliniczną z jednoczesnego stosowania GKS donosowego i leku przeciwhistaminowego donosowego w porównaniu z leczeniem sezonowego ANN umiarkowanego i ciężkiego każdym z tych leków w monoterapii?

Aby odpowiedzieć na powyższe pytania, autorzy zaleceń przeprowadzili przegląd systematyczny piśmiennictwa, aż do 2016 r., obejmujący zarówno badania z placebo, jak i prace obserwacyjne, opublikowane w języku angielskim, znajdujące się w podstawowych bazach naukowych. Uzyskane wyniki poddano analizie według kryteriów, które stały się podstawą do wyciągnięcia wniosków i stworzenia kompleksowych zaleceń.

1. Monoterapia glikokortykosteroidem donosowym czy kombinacja glikokortykosteroidu donosowego i doustnego leku przeciwhistaminowego?
   Odpowiadając na pytanie pierwsze, autorzy zidentyfikowali zaledwie 8 badań, z których tylko 5 nadawało się do dalszej analizy ze względu na sposób prezentacji danych i rodzaj uzyskanych wyników (definicja punktu końcowego). Na podstawie tych 5 badań sformułowali wniosek, że dodanie do donosowych GKS leków przeciwhistaminowych nie zwiększa znacząco skuteczności terapii sezonowego ANN umiarkowanego i ciężkiego u pacjentów w wieku 12 lat i starszych. Jakość dowodu naukowego oceniono jako średnią. Siła zalecenia została przez ekspertów oceniona jako umiarkowana. Co ciekawe, autorzy podkreślają, że wielu pacjentów preferuje rozpoczynanie terapii ANN dwoma lekami, jednak z badań klinicznych nie wynika żadna dodatkowa korzyść, która wskazywałaby na celowość takiego postępowania. W polskich warunkach ciężki nieżyt nosa bywa leczony wieloma lekami, dlatego też odpowiedź na powyższe pytanie może być szczególnie ważna dla pacjentów.
2. Glikokortykosteroid donosowy czy montelukast?
   W odpowiedzi na drugie pytanie udało się odnaleźć 5 badań, które zakwalifikowano do dalszej analizy. Wykazała ona, że donosowe GKS są istotnie skuteczniejsze niż montelukast sodu w sezonowym ANN. Główną miarą była ocena wpływu terapii na nasilenie objawów ANN ze strony nosa. Jakość danych klinicznych wspierających to zalecenie oceniono jako wysoką, a zalecenie jako silne. Pytanie to, a także odpowiedź na nie są oczywiste dla każdego lekarza praktyka, choć często spotykamy się z pytaniami dotyczącymi szczególnych sytuacji, np. nietolerancji donosowych GKS lub leczenia ANN u kobiet ciężarnych. W takich sytuacjach rozwiązaniem jest montelukast – lek bezpieczny, choć jak wynika z metaanalizy i zaleceń, zdecydowanie mniej skuteczny niż GKS donosowe.
   
3. Kombinacja glikokortykosteroidu donosowego i leku przeciwhistaminowego donosowego czy monoterapia?
   Pytanie trzecie sprawiło ekspertom znacznie więcej kłopotów aniżeli pytania wcześniejsze. Udało się znaleźć zaledwie 5 badań klinicznych, w tym tylko jedno, w którym GKS donosowy i azelastyna były stosowane z dwóch oddzielnych aplikatorów donosowych. Uzyskane wyniki wskazują na znaczącą redukcję objawów klinicznych ANN podczas stosowania kombinacji leku przeciwhistaminowego donosowego z GKS donosowym w porównaniu z monoterapią GKS donosowym. Efektowi temu towarzyszy jednak znaczące zwiększenie liczby działań niepożądanych. Eksperci ocenili jakość danych wspierających odpowiedź na zadane pytanie jako wysoką. Siła zalecenia została oceniona jako słaba. Autorzy wskazali, że postępowanie polegające na stosowaniu leków w kombinacji w terapii ANN jest co prawda znacząco bardziej skuteczne niż monoterapia, ale wiąże się z wyższymi kosztami, a także istotnym zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych (głównie sedacji oraz nieprzyjemnego smaku w ustach, a także – choć w mniejszym stopniu – krwawień z nosa). Eksperci zwracają też uwagę, że typowe postępowanie kliniczne stosowane przez wielu lekarzy polega na zaleceniu GKS donosowego jako leku pierwszego wyboru w umiarkowanym i ciężkim ANN, a w razie jego nieskuteczności na dodaniu do takiej terapii drugiego leku – antyhistaminiku donosowego. Niestety, dotychczas nie opublikowano prac, które poddałyby takie postępowanie analizie naukowej.
   

Konkluzja

Autorzy zaleceń w podsumowaniu wskazują, że celem publikacji jest zbliżenie zaleceń do praktyki i odpowiedź na liczne pytania i wątpliwości zgłaszane przez klinicystów. Jeśli w leczeniu sezonowego ANN wybieramy monoterapię, to bez wątpienia GKS donosowe będą bardziej skuteczne niż leki antyleukotrienowe. Jeśli nieżyt nosa nie jest kontrolowany donosowymi GKS, wtedy dodanie leku przeciwhistaminowego donosowego będzie według autorów skuteczniejsze niż dodanie leków przeciwhistaminowych doustnych. Niemniej w takiej sytuacji należy się spodziewać większej liczby działań niepożądanych niż podczas leczenia samym GKS w aerozolu donosowym.

Co ważne, terapia z wyboru GKS donosowym jest równie skuteczna jak jednoczesna terapia GKS donosowym i lekiem przeciwhistaminowym doustnym. Autorzy podkreślają, że zalecenia te, oparte na przeglądzie systematycznym, nie dotyczą leczenia samymi lekami przeciwhistaminowymi, a także terapii przewlekłego ANN, całorocznego ANN i łagodnego ANN. Zalecenia oparte są na stosunkowo niewielkiej liczbie badań. Praca podsumowuje wiele znanych i mniej znanych badań klinicznych i co ważne – proponuje zalecenia wsparte systemem GRADE.

Powyższe omówienie powinno zainteresować lekarzy praktyków i ich wesprzeć w codziennej pracy z pacjentem, tak aby w najlepszy możliwy sposób kontrolować leczenie alergicznego nieżytu nosa.